HIV và thai kỳ

HIV (Human Immunodeficiency Virus) là bệnh lây truyền chủ yếu qua đường tình dục, có thể truyền từ mẹ sang con trong quá trình mang thai, sinh nở hoặc cho con bú. Việc sàng lọc và điều trị ARV sớm trong thai kỳ quan trọng để giảm thiểu nguy cơ lây truyền virus cho thai nhi và duy trì sức khỏe của người mẹ.

Chẩn đoán

Xét nghiệm

• Xét nghiệm HIV nên thực hiện ngay từ lần khám thai đầu tiên. Nếu âm tính ban đầu và có yếu tố nguy cơ (quan hệ tình dục không an toàn, tiêm chích ma túy, bạn tình nhiễm HIV), lặp lại xét nghiệm vào tuần 24-28.
• Xét nghiệm sàng lọc: ELISA hoặc test nhanh HIV.
• Xác nhận: Western blot hoặc PCR để phát hiện HIV RNA.
• Đo tải lượng virus (HIV RNA) để đánh giá mức độ hoạt động của virus.
• Đo CD4 nhằm đánh giá tổn thương miễn dịch.
• Xét nghiệm trẻ sơ sinh: PCR HIV RNA ngay sau sinh vì kháng thể mẹ truyền qua có thể dương tính giả.

Phân loại

Bảng “Phân loại HIV lâm sàng”.

Phân loại HIV lâm sàng theo CDC	Triệu chứng chính	CD4 > 500	CD4 200-499	CD4 < 200
A	Không triệu chứng hoặc chỉ hạch to toàn thân kéo dài	A1	A2	A3
B	Biểu hiện liên quan HIV nhưng không AIDS định nghĩa (zona tái phát, viêm âm đạo dai dẳng, tăng sản bạch cầu miệng…)	B1	B2	B3
C	Bệnh xác định AIDS (Pneumocystis jirovecii, lao, toxoplasma não, Kaposi…)	C1	C2	C3

Điều trị

Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai nhằm hai mục tiêu chính: Kiểm soát HIV ở mẹ và giảm lây truyền sang con.

Mục tiêu

• CD4 ≥ 500 cells/mm³ nếu có thể, để giảm nguy cơ nhiễm trùng cơ hội.
• Tải lượng HIV RNA < ngưỡng phát hiện (< 20-50 copies/mL) trước khi sinh.

Thuốc kháng virus (ARV)

Nhóm ức chế men sao chép ngược nucleoside (NRTIs):

• Tenofovir disoproxil fumarate (TDF) 300 mg x 1 lần/ngày: Cơ chế ức chế men sao chép ngược, ngăn chặn sao chép RNA HIV thành DNA. Tác dụng phụ có thể gây suy giảm chức năng thận, giảm khối lượng xương. Theo dõi Creatinine huyết thanh, độ lọc cầu thận, đặc biệt mỗi 3 tháng.
• Lamivudine (3TC) 150 mg x 2 lần/ngày hoặc 300 mg x 1 lần/ngày: Cơ chế tương tự TDF, kết hợp đồng thời tăng hiệu quả ức chế virus. Tác dụng phụ buồn nôn, tiêu chảy, đau đầu nhẹ. Theo dõi sinh hóa máu định kỳ, thường không cần theo dõi đặc biệt.

Nhóm ức chế men sao chép ngược không nucleoside (NNRTIs)/ức chế integrase (INSTIs)

• Efavirenz (EFV) 600 mg x 1 lần/ngày: Cơ chế gắn không cạnh tranh vào men sao chép ngược, ức chế hoạt động. Lưu ý: Không dùng trong quý I do nguy cơ quái thai thần kinh. Tác dụng phụ mất ngủ, chóng mặt, thay đổi tâm thần. Theo dõi các triệu chứng thần kinh - tâm thần.
• Dolutegravir (DTG) 50 mg x 1 lần/ngày: Cơ chế ức chế integrase, ngăn chặn việc chèn DNA virus vào DNA chủ. Ưu điểm giảm tải lượng nhanh, ít tương tác thuốc. Cẩn trọng trong quý I do nguy cơ hiếm gặp dị tật thần kinh. Theo dõi phản ứng dị ứng, chức năng gan.

Nhóm ức chế protease (PIs):

• Lopinavir/ritonavir (LPV/r): Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg x 2 lần/ngày: Cơ chế ức chế protease HIV, ngăn giai đoạn đóng gói virus. Tác dụng phụ buồn nôn, tiêu chảy, tăng lipid máu, men gan tăng. Theo dõi chức năng gan, lipid máu mỗi 3-6 tháng.

Thuốc bổ trợ:

• Zidovudine (AZT) 300 mg x 2 lần/ngày: Cơ chế NRTI thế hệ đầu, giảm tải lượng virus, đặc biệt trong chuyển dạ. Tác dụng phụ thiếu máu, buồn nôn, nhức đầu. Theo dõi công thức máu (hồng cầu, bạch cầu) mỗi tháng.

Với mẹ

• Phác đồ chuẩn: TDF + 3TC + EFV (bắt đầu sau quý I).
• Phác đồ thay thế: TDF + 3TC + DTG (từ quý II, ưu tiên khi không dùng EFV).
• Khi tải lượng cao (> 1000 copies/mL) hoặc thất bại phác đồ: Thêm hoặc chuyển sang LPV/r.

Với con

• AZT 4 mg/kg mỗi 6 giờ trong 4-6 tuần ngay sau sinh để giảm nguy cơ lây truyền.

Phẫu thuật

• Chỉ định khi tải lượng HIV mẹ > 1000 copies/mL vào thời điểm chuyển dạ để giảm tối đa phơi nhiễm virus.

Cho con bú

• Không khuyến cáo bú mẹ nếu có cách nuôi thay thế an toàn.
• Nếu buộc phải cho bú mẹ: Mẹ tiếp tục ART đầy đủ, trẻ nhận AZT dự phòng.

Theo dõi sau điều trị

• Tải lượng HIV RNA và CD4: Mỗi 4-8 tuần trong quý I, mỗi 12 tuần sau đó.
• Chức năng thận, gan, lipid máu: Theo dõi định kỳ do tác dụng phụ ARV.
• Tuân thủ điều trị: Tư vấn, hỗ trợ tâm lý, đánh giá tác dụng phụ để đảm bảo mẹ dùng thuốc đều đặn.

Phơi nhiễm

Ủ bệnh

Bảng “Xét nghiệm HIV”.

Loại xét nghiệm	Phát hiện HIV sớm nhất sau phơi nhiễm	Thời gian khuyến nghị làm xét nghiệm
Xét nghiệm NAT (HIV RNA)	10-14 ngày	Sau 2-4 tuần
Kháng nguyên/kháng thể combo (Ag/Ab)	18-45 ngày	Sau 4-6 tuần, kiểm tra lại sau 3 tháng
Kháng thể HIV (ELISA, test nhanh)	3-12 tuần	Sau 6 tuần và nhắc lại sau 3 tháng

Triệu chứng sớm (nếu có): từ 2 đến 4 tuần sau phơi nhiễm, có thể xuất hiện các dấu hiệu giống cúm (sốt, mệt mỏi, phát ban, đau họng…).

Thời gian “cửa sổ” (window period): Khoảng thời gian sau phơi nhiễm chưa thể phát hiện được virus qua xét nghiệm, tùy loại xét nghiệm. Kết quả được coi là đáng tin cậy nếu:

• Xét nghiệm combo Ag/Ab sau 4-6 tuần âm tính → độ chính xác cao.
• Xét nghiệm kháng thể sau 12 tuần (3 tháng) âm tính → gần như chắc chắn không nhiễm HIV.

Điều trị

• Nếu mới tiếp xúc < 72 giờ → đi khám ngay để cân nhắc dùng PEP (thuốc phơi nhiễm) nhằm giảm nguy cơ nhiễm.
• Tránh quan hệ tình dục, hiến máu trong thời gian chờ xét nghiệm.

Tài liệu tham khảo

• World Health Organization (WHO) (2021) - Consolidated Guidelines on HIV Prevention, Testing, Treatment, Service Delivery and Monitoring
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2022) - HIV and Pregnancy
• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2020) - Committee Opinion No. 762: Human Immunodeficiency Virus (HIV) and Pregnancy