Antiphospholipid Syndrome và Inherited Thrombophilia

6 min read

Hội chứng kháng phospholipid (Antiphospholipid Syndrome - APS) ở phụ nữ mang thai đặc trưng bởi nguy cơ huyết khối tĩnh - động mạch và biến chứng thai kỳ cao (sảy thai tái diễn, thai lưu, tiền sản giật, hạn chế tăng trưởng thai).

Hội chứng tăng đông di truyền (Inherited Thrombophilia) là tình trạng tăng nguy cơ huyết khối do đột biến gen hoặc thiếu hụt protein chống đông bẩm sinh. Ở phụ nữ mang thai, nguy cơ huyết khối vốn đã tăng cao sinh lý nên khi có thrombophilia di truyền, cần đánh giá và điều trị dự phòng để tránh thuyên tắc mạch, tiền sản giật, sảy thai tái diễn hoặc hạn chế tăng trưởng trong tử cung. Các đột biến và thiếu hụt thường gặp Factor V Leiden (G1691A), Prothrombin G20210A, thiếu hụt Protein S, thiếu hụt Protein C, Thiếu hụt Antithrombin III (ATIII), Không bao gồm MTHFR đơn thuần trừ khi kèm hyperhomocysteinemia.

Bảng “So sánh Hội chứng kháng phospholipid và Hội chứng tăng đông di truyền”.

So sánh Hội chứng kháng phospholipid và Hội chứng tăng đông di truyền	APS	Tăng đông di truyền
Nguyên nhân	Tự miễn	Di truyền
Xét nghiệm	Kháng thể kháng phospholipid	Đột biến gen, thiếu yếu tố đông máu
Huyết khối	Cả động mạch và tĩnh mạch	Chủ yếu tĩnh mạch
Thai kỳ	sảy thai, thai lưu, tiền sản giật	Ít gặp hơn
Điều trị	Kháng đông + điều chỉnh miễn dịch	Kháng đông nếu cần

Chẩn đoán

Hội chứng kháng phospholipid

Lâm sàng

Tiền sử sản khoa:

Sảy thai liên tiếp ≥ 3 lần < 10 tuần.
Thai lưu ≥ 1 lần ≥ 10 tuần.
Sinh non < 34 tuần do tiền sản giật nặng, suy bánh rau hoặc hạn chế tăng trưởng thai.

Tiền sử huyết khối trước hoặc trong thai kỳ: DVT, thuyên tắc phổi, đột quỵ…

Cận lâm sàng

Xét nghiệm phát hiện kháng thể kháng phospholipid (tự miễn), không phải gen:

Lupus anticoagulant (LA): Xét nghiệm pha loãng phospholipid dRVVT, aPTT kéo dài và không sửa khi thêm phospholipid.
Anticardiolipin (aCL) IgG/IgM > 40 GPL/MPL.
Anti-β2GPI IgG/IgM > 99th percentile.

Kết quả xét nghiệm:

Bảng “Kháng thể kháng phospholipid”.

Xét nghiệm	Kết quả	Ngưỡng bình thường	Ý nghĩa
aCL IgG	45 GPL	< 20 GPL	Dương tính, mức trung bình-cao
aCL IgM	10 MPL	< 20 MPL	Âm tính
anti-β2GPI IgG	30 SGU	< 20 SGU	Dương tính
LA (dRVVT ratio)	1.35	< 1.20	Dương tính nhẹ

Hội chứng tăng đông di truyền

Lâm sàng

Tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT), thuyên tắc phổi hoặc huyết khối động mạch (đột quỵ trẻ tuổi, nhồi máu cơ tim).

Biến chứng thai kỳ:

Sảy thai tự nhiên tái diễn (≥ 2 lần liên tiếp).
Thai lưu không rõ nguyên nhân.
Tiền sản giật nặng, hạn chế tăng trưởng thai (IUGR).
Sinh non do bất thường bánh rau.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm gen tìm đột biến di truyền làm tăng nguy cơ đông máu:

F5 (Factor V Leiden) đột biến G1691A.
F2 (Prothrombin gene) đột biến G20210A.
MTHFR C677T, A1298C đột biến gây rối loạn chuyển của MTHF liên quan gián tiếp qua homocysteine.

Kết quả xét nghiệm:

Homozygous (đồng hợp tử): Nguy cơ cao.
Heterozygous (dị hợp tử): Nguy cơ trung bình.
Wild type/Normal: Không đột biến.

Biến chứng

Tiền sản giật, HELLP.
Hạn chế tăng trưởng thai.
Huyết khối cấp tính.

Điều trị

Bảng “Phân tầng nguy cơ và phác đồ điều trị Hội chứng kháng phospholipid”.

Phân tầng nguy cơ và phác đồ điều trị Hội chứng kháng phospholipid	Tiền sử lâm sàng	Phác đồ điều trị trong thai kỳ
APS cao	- Huyết khối (tĩnh-động mạch) trước/sau khi có thai - Biến chứng thai kỳ nặng (≥ 1 lần sẩy/lưu/sinh non < 34 tuần)	- Aspirin 75-100 mg/ngày - LMWH điều trị: Enoxaparin 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ; Hoặc Dalteparin 100 IU/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ - Duy trì đến ít nhất 6 tuần hậu sản: Enoxaparin 40 mg/ngày hoặc chuyển sang Warfarin (INR 2.0-3.0) nếu không cho con bú
APS trung bình	- Chưa huyết khối, chỉ ≥ 1 biến chứng thai kỳ nhẹ (sảy thai tự nhiên < 10 tuần)	- Aspirin 75-100 mg/ngày - LMWH dự phòng: Enoxaparin 40 mg tiêm dưới da/ngày; Hoặc Dalteparin 5000 IU tiêm dưới da/ngày - Tiếp tục đến 6 tuần hậu sản: Enoxaparin 40 mg/ngày hoặc chuyển sang Warfarin (INR 2.0-3.0) nếu không cho con bú
APS thấp	- Dương kháng thể, chưa có biểu hiện lâm sàng	- Aspirin 75-100 mg/ngày từ khi chẩn đoán đến sinh rồi dừng sau sinh

Theo dõi

Tiểu cầu, hematocrit, creatinin, AST/ALT: Theo dõi tác dụng phụ kháng đông.

aPTT (Heparin không phân đoạn - UFH):

Mục tiêu: 1.5-2.5 lần giá trị bình thường.
Tham chiếu: Thường tương đương 60-80 giây (giá trị bình thường 25-35 giây).
Theo dõi: Đo aPTT 6 giờ sau liều đầu và định kỳ 1-2 lần/tuần hoặc khi điều chỉnh liều.

Anti-Xa (Heparin trọng lượng phân tử thấp - LMWH):

Liều điều trị: Đỉnh (4 giờ sau tiêm): 0.6-1.0 IU/mL.
Liều dự phòng: Đỉnh (4 giờ sau tiêm): 0.2-0.4 IU/mL.
Theo dõi: Đo anti-Xa 4 giờ sau liều thứ 3 hoặc khi cân nặng thay đổi > 10%.

INR (Warfarin - hậu sản hoặc không cho con bú):

Mục tiêu: INR 2.0-3.0 với điều trị thường quy; INR 3.0-4.0 nếu tái phát huyết khối hoặc có nguy cơ rất cao.
Theo dõi: Đo INR hàng tuần đến khi ổn định, sau đó mỗi 2-4 tuần.

D-dimer:

Vai trò: Không dùng để điều chỉnh liều kháng đông, nhưng giúp chẩn đoán huyết khối cấp khi nghi ngờ.
Tham chiếu: Thường < 500 ng/mL (ngưng tăng dần trong thai kỳ); Ở phụ nữ mang thai, D-dimer có thể tăng sinh lý; ưu tiên theo dõi xu hướng giảm sau khi khởi trị.
Theo dõi: Khi có triệu chứng mới hoặc biến cố lâm sàng.

Siêu âm Doppler mạch tử cung 11-14 tuần và 20-24 tuần: Đánh giá nguy cơ tiền sản giật, tổn thương mạch máu nhau.

Siêu âm tăng trưởng thai: Mỗi 4-6 tuần từ 24 tuần: Theo dõi hạn chế tăng trưởng trong tử cung (IUGR).

Tài liệu tham khảo

EULAR 2019 - Guidelines for the management of antiphospholipid syndrome in obstetrics; Guidelines on thrombophilia and pregnancy
UpToDate - Antiphospholipid Syndrome in Pregnancy
ACOG Practice Bulletin 197 (2018) - Inherited Thrombophilias in Pregnancy
Bộ Y tế Việt Nam (2021) - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hội chứng kháng phospholipid
Bộ Y tế Việt Nam (2021) - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng đông di truyền trong thai kỳ