Xuất huyết tử cung và đau bụng sau sinh

5 min read

Đau vùng chậu và chảy máu âm đạo là những triệu chứng thường gặp ở phụ nữ trong giai đoạn hậu sản khi đến khoa cấp cứu. Các nguyên nhân quan trọng cần được xem xét bao gồm:

Sót nhau thai (RPOC).
Viêm nội mạc tử cung.
Dị dạng động-tĩnh mạch tử cung (UAVM).
Phình động mạch giả tử cung (UAP).
Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng (OVT).
Tụ máu vạt bàng quang hoặc tụ máu dưới cân.
Rách hoặc vỡ tử cung.

Siêu âm, đặc biệt kết hợp Doppler màu, đóng vai trò then chốt trong tiếp cận chẩn đoán các tình trạng này.

Định nghĩa

Giai đoạn hậu sản bắt đầu ngay sau khi em bé và nhau thai được sinh ra và kéo dài khoảng 6-8 tuần, trong đó hệ sinh sản dần trở về trạng thái không mang thai về mặt giải phẫu và sinh lý.

Xuất huyết sau sinh (Postpartum Hemorrhage-PPH) được định nghĩa là:

Mất máu > 500 mL sau sinh thường, hoặc
Mất máu > 1.000 mL sau sinh mổ, hoặc
Bất kỳ lượng máu mất nào gây suy giảm huyết động của người mẹ.

Phân loại

PPH sớm (nguyên phát): Xảy ra trong vòng 24 giờ sau sinh.
PPH muộn (thứ phát): Xảy ra từ 24 giờ đến 6-12 tuần sau sinh.

Bảng “Các biến chứng và triệu chứng thường gặp sau sinh”.

PPH sớm	PPH muộn	Đau vùng chậu
Đờ tử cung	Sót rau	Viêm nội mạc tử cung
Sót rau	Viêm nội mạc tử cung	Chấn thương vùng chậu
Chấn thương vùng chậu	Rối loạn đông máu	Vỡ tử cung
Rối loạn đông máu	Rau thai bám chặt	Tách thành tử cung
Lộn tử cung	Sự thoái hóa của rau thai	Xoắn buồng trứng
Vỡ tử cung	Chấn thương vùng chậu	Viêm tắc tĩnh mạch buồng trứng
Rau cài răng	Các bệnh lý mạch máu tử cung (dị dạng động tĩnh mạch tử cung, phình mạch giả động mạch tử cung)	Màng bàng quang và lớp dưới cân tụ máu

Tiếp cận

Sót rau

Sót sản phẩm thai kỳ (Retained Products of Conception-RPOC) là mô thai, nhau thai hoặc màng rụng còn sót trong tử cung sau sinh, sảy thai hoặc chấm dứt thai kỳ. Nguy cơ cao hơn khi thai kỳ kết thúc sau tam cá nguyệt thứ hai.

Siêu âm:

Nội mạc tử cung dày, không đồng nhất.
Khối tăng âm hoặc hỗn hợp âm vang trong khoang nội mạc.
Giao diện nội mạc-cơ tử cung không đều.
Doppler màu mức độ tưới máu thay đổi.

Viêm nội mạc tử cung

Nhiễm trùng niêm mạc tử cung thường gặp sau sinh mổ hơn sinh thường.

Yếu tố nguy cơ:

RPOC.
Chuyển dạ kéo dài.
Vỡ ối sớm.

Triệu chứng:

Sốt.
Đau vùng chậu, đau tử cung.
Dịch tiết âm đạo có mủ.
Tử cung co hồi chậm.

Siêu âm:

Thường không đặc hiệu, dễ trùng lặp với thay đổi sinh lý hậu sản.
Nội mạc tử cung dày, không đồng nhất, tăng tưới máu.
Có thể thấy dịch, mảnh vụn hoặc khí trong khoang nội mạc.

Dị dạng động-tĩnh mạch tử cung

Dị dạng động-tĩnh mạch tử cung (Uterine Arteriovenous Malformation-UAVM) là thông thương trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch, không có giường mao mạch trung gian. Có thể bẩm sinh hoặc mắc phải, là nguyên nhân hiếm của PPH.

Siêu âm:

Thang xám: Cơ tử cung dày, không đồng nhất; khối không rõ ràng chứa nhiều cấu trúc dạng nang/ống.
Doppler màu: Dòng chảy hỗn loạn, đa hướng; Hình ảnh khảm; Phổ Doppler cho thấy dòng tốc độ cao, dạng răng cưa.

Phình động mạch giả tử cung

Phình động mạch giả tử cung (Uterine Artery Pseudoaneurysm-UAP) là tổn thương thành động mạch dẫn đến máu thoát ra mô xung quanh, tạo khoang thông thương liên tục với lòng mạch.

Siêu âm:

Thang xám: Cấu trúc dạng nang trong tử cung
Doppler màu: Dòng chảy xoáy hai chiều (“dấu hiệu âm-dương”).
Doppler phổ: Dạng sóng “to-and-fro” tại cổ giả phình.

Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng

Huyết khối tĩnh mạch buồng trứng (Ovarian Vein Thrombosis-OVT) hiếm gặp (0.02-0.18%), thường ở bên phải (80-90%) do tử cung to chèn ép tĩnh mạch buồng trứng phải.

Triệu chứng:

Có thể không triệu chứng.
Hoặc đau bụng mơ hồ, sốt.

Biến chứng:

Huyết khối tĩnh mạch chủ dưới.
Thuyên tắc phổi.
Nhiễm trùng huyết.

Siêu âm:

Cấu trúc giảm âm hình ống hoặc khối rắn ở phần phụ.
Không có dòng chảy Doppler.
Có thể thấy huyết khối lan lên tĩnh mạch chủ dưới.
Buồng trứng bên tổn thương có thể to.

Tụ máu vạt bàng quang và tụ máu dưới cân

Thường xảy ra sau sinh mổ do cầm máu không đầy đủ, tụ máu nằm giữa thành bàng quang và đoạn dưới tử cung.

Siêu âm:

Khối không có mạch, phản âm hỗn hợp.
Nằm trước đoạn dưới tử cung và sau thành bàng quang.

Lâm sàng:

Nhỏ (< 2 cm): Thường gặp, theo dõi.
Lớn (> 5 cm): Cảnh báo khả năng rách hoặc vỡ tử cung.

Rách và vỡ tử cung

Rách và vỡ tử cung:

Biến chứng hiếm nhưng nguy hiểm.
Thường gặp ở bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai.
Biểu hiện: đau bụng, xuất huyết ổ bụng.

Siêu âm:

Khiếm khuyết cơ tử cung.
Tụ máu ngoài tử cung.
Tử cung to, rỗng.
Dịch ổ bụng.

Rách tử cung (sẹo mổ lấy thai):

Khuyết cơ tử cung nhưng thanh mạc còn nguyên.
Dễ nhầm với hình ảnh hậu phẫu bình thường.
Tụ máu vạt bàng quang lớn (> 5 cm) gợi ý rách/vỡ.

Tài liệu tham khảo

Ultrasonography - Pelvic ultrasonography of the postpartum uterus in patients presenting to the emergency room with vaginal bleeding and pelvic pain