Xuất huyết tử cung bất thường với nguyên nhân ác tính

9 min read

Xuất huyết tử cung bất thường do bệnh lý ác tính hay tiền ác tính thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi nhưng cũng có thể xảy ra ở phụ nữ trẻ có nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Ba bệnh lý tiền ác tính hoặc ác tính thường gặp nhất là:

Tăng sinh nội mạc tử cung.
Ung thư nội mạc tử cung.
Sarcoma thân tử cung.

Nguyên nhân

Tăng sinh nội mạc tử cung

Tăng sinh nội mạc tử cung là tổn thương tiền ung thư, thường do nội mạc bị kích thích liên tục bởi estrogen mà không có progesterone đối kháng. Nguy cơ tiến triển thành ung thư nội mạc tùy theo đặc điểm giải phẫu bệnh. Chia thành bốn nhóm dựa trên hai yếu tố chính thành phần tuyến/mô đệm (đơn giản hay phức tạp) và sự hiện diện của nhân không điển hình:

Tăng sinh cổ điển (đơn giản)-điển hình: Nguy cơ tiến triển thành ung thư nội mạc 1%. Mô bệnh học cho thấy biểu mô tuyến tăng sinh nhẹ, nhân tế bào vẫn bình thường. Thường gặp ở người có tình trạng phơi bày estrogen quá mức (béo phì, PCOS, estrogen ngoại sinh…).
Tăng sinh phức tạp-điển hình: Nguy cơ tiến triển thành ung thư 3%. Thể hiện qua mô tuyến tăng nhiều, tỷ lệ tuyến:mô đệm > 50%, các tuyến sắp xếp lộn xộn, nhưng nhân tế bào vẫn bình thường.
Tăng sinh cổ điển (đơn giản)-không điển hình: Nguy cơ tiến triển thành ung thư 8%. Mô bệnh học ghi nhận tuyến tăng nhẹ nhưng lớp tế bào lót có nhân to, dị dạng và tăng sắc.
Tăng sinh phức tạp-không điển hình: Nguy cơ tiến triển thành ung thư 29%. Mô bệnh học cho thấy các tuyến tăng sinh dày, lộn xộn, lớp tế bào lót có nhân to, dị dạng và tăng sắc.

Yếu tố nguy cơ của tăng sinh nội mạc tử cung:

Tuổi dậy thì: Chu kỳ không phóng noãn kéo dài.
Phụ nữ trẻ, tiền mãn kinh/quanh mãn kinh (suy giảm progesterone của hoàng thể): Nội sinh: Béo phì, u buồng trứng sản xuất estrogen, thiểu năng buồng trứng, PCOS; Ngoại sinh: Dùng estrogen đơn thuần; Kèm theo các bệnh lý toàn thân như đái tháo đường, tăng huyết áp.
Hậu mãn kinh: Dùng estrogen đơn thuần trong điều trị thay thế. Kích thích nội sinh (ví dụ: Estrogen ngoại sinh hoặc từ mô mỡ); Dùng tamoxifen.

Ung thư nội mạc tử cung

Ung thư nội mạc tử cung (endometrial carcinoma) chiếm khoảng 5-10% các trường hợp xuất huyết tử cung bất thường sau mãn kinh. Yếu tố nguy cơ:

Tuổi ≥ 45.
Béo phì (BMI > 30 kg/m²).
Chưa từng có thai.
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS).
Đái tháo đường.
Tiền sử ung thư đại trực tràng di truyền (không phải dạng polyp).

Sarcoma thân tử cung

Sarcoma thân tử cung chiếm 3-5% các khối u tử cung. Loại này có thể gây xuất huyết bất thường sau mãn kinh. Sarcoma thân tử cung phát triển từ mô đệm nội mạc (endometrial stromal sarcomas) hoặc từ cơ tử cung (leiomyosarcoma). Khó khăn nhất là sarcoma thường cho hình ảnh giống u xơ lành tính trên lâm sàng, và khi sinh thiết nội mạc tử cung có thể không phát hiện. Chẩn đoán chỉ được khẳng định qua giải phẫu bệnh sau khi cắt tử cung.

Tiếp cận

Khảo sát nội mạc tử cung khi nghi ngờ nguyên nhân ác tính hoặc tiền ác tính là bắt buộc. Có thể thực hiện bằng các phương pháp xâm nhập hoặc không xâm nhập.

Không xâm nhập

Siêu âm đầu dò âm đạo (TVUS) là bước đầu tiên trong khảo sát nội mạc:

Đo độ dày nội mạc: Ở phụ nữ tiền mãn kinh/mãn kinh: < 4-5 mm thường bình thường. ≥ 5 mm ở phụ nữ mãn kinh (có chảy máu) cần đánh giá thêm. Độ dày ≥ 4 mm ở mãn kinh hoặc ≥ 9 mm đầu kỳ kinh nguyệt gợi ý tăng sinh nội mạc.
Hình thái nội mạc: Vùng echo dày, đồng nhất, bờ nhẵn.
Phát hiện u nang buồng trứng, hình ảnh PCOS.

Siêu âm bơm nước buồng tử cung (SIS) ưu thế trong đánh giá cấu trúc lòng tử cung trước khi quyết định nội soi:

Buồng tử cung bơm căng bằng nước muối sinh lý, quan sát các khối u nhỏ, polyp hoặc dính buồng tử cung.
Chưa có bằng chứng chắc chắn về việc SIS làm tăng nguy cơ di căn tế bào ung thư qua vòi trứng, nhưng cần cẩn trọng với khối u nghi ngờ ác tính.

CT bụng-chậu: Đánh giá giai đoạn lan rộng, hạch, di căn xa.

MRI vùng chậu: Phân biệt u xơ, lạc nội mạc, sarcoma, xác định ranh giới khối u, xâm lấn xung quanh.

Xâm nhập

Nong nạo buồng tử cung (D&C) thường được gọi là nạo sinh thiết. Khi kết hợp nạo kênh cổ tử cung trước, gọi là nạo sinh thiết từng phần (fractional D&C). Đây từng là tiêu chuẩn vàng trước khi có Pipelle, nhưng nay ít dùng do:

Là kỹ thuật mù, dễ bỏ sót tổn thương khu trú.
Nguy cơ nhiễm trùng, thủng tử cung.
Một số ung thư nội mạc biệt hóa cao vẫn có thể không phát hiện qua D&C.

Sinh thiết nội mạc tử cung (Pipelle®) là ống hút nhỏ, lấy mẫu ngẫu nhiên toàn bộ nội mạc. Sinh thiết nội mạc tử cung (Pipelle) tỷ lệ phát hiện ung thư tương đương D&C nhưng ưu điểm:

Không cần nong cổ tử cung.
Thực hiện tại phòng khám, không vô cảm.
Hiệu quả cao với chi phí thấp.

Chỉ định sinh thiết hoặc D&C khi:

Xuất huyết tử cung bất thường ở đối tượng có nguy cơ cao (gia tăng nguy cơ ung thư nội mạc).
Phụ nữ hậu mãn kinh có chảy máu (độ dày nội mạc ≥ 4 mm).
Phụ nữ 45 tuổi - mãn kinh dùng bất kỳ kiểu xuất huyết nào (spotting, chảy máu giữa kỳ, rong huyết, rong kinh).
Phụ nữ < 45 tuổi có xuất huyết kéo dài, không phóng noãn mạn tính (béo phì, PCOS), hoặc thất bại sau điều trị nội khoa.
Theo dõi điều trị tăng sinh nội mạc.

Nội soi buồng tử cung cho phép quan sát trực tiếp buồng tử cung và sinh thiết tổn thương có hình ảnh bất thường (polyp, tăng sinh khu trú). Nhược điểm:

Cần bác sĩ có kinh nghiệm.
Dụng cụ chuyên dụng, chi phí cao hơn.
Xâm nhập hơn D&C và Pipelle.

Điều trị

Nguyên tắc

Bốn nguyên tắc chính khi xử trí AUB ác tính/tiền ác tính:

Dựa trên kết quả giải phẫu bệnh lý của mẫu nội mạc tử cung.
Progestogen (progestin) là liệu pháp nội khoa chủ yếu nhờ hoạt tính kháng estrogen mạnh.
Điều trị ngoại khoa (cắt tử cung) là biện pháp triệt để khi không còn nhu cầu sinh con.
Theo dõi điều trị qua sinh thiết định kỳ (3-6 tháng).

Ung thư nội mạc tử cung, điều trị chính là phẫu thuật, bắt buộc xác định giai đoạn. Có thể bổ sung xạ trị hoặc hóa trị tùy giai đoạn.

Tăng sinh nội mạc tử cung, dựa vào có/không tế bào không điển hình và mong muốn bảo tồn sinh sản:

Tăng sinh điển hình: Ưu tiên điều trị progestin, tránh phẫu thuật nếu có thể.
Tăng sinh không điển hình: Progestin là chính, cân nhắc phẫu thuật nếu thất bại hoặc không bảo tồn được.

Nội khoa

Chọn progestin với hoạt tính kháng estrogen mạnh. Tác dụng chính của progestin là kháng estrogen, ức chế phân bào nội mạc:

Kích hoạt thụ thể progesterone → thoái triển tăng sinh.
Giảm biểu hiện thụ thể estrogen, tăng chuyển hóa estradiol thành estrone (yếu hơn).

Tăng sinh điển hình

Progestin là liệu pháp ưu tiên, tỷ lệ thoái triển:

Đơn giản điển hình 80%.
Phức tạp điển hình 71%.

Thuốc lựa chọn:

Medroxyprogesterone acetate (MPA): Đường uống: 10 mg/ngày trong 3-6 tháng, hoặc 10 mg/ngày x 12-14 ngày mỗi tháng; Đường tiêm bắp (DMPA depot): 150 mg mỗi 3-6 tháng.
Levonorgestrel (LNG-IUD): Phóng thích 15-20 µg/ngày, thời gian tác dụng 3-5 năm (Mirena®, Liletta®).
Micronized progesterone (đối với đơn giản điển hình): 200 mg/ngày x 12-14 ngày/tháng trong 3-6 tháng; Utrogestan®, Cyclogest®: 100-200 mg đặt âm đạo/ngày x 14 ngày/tháng.

Theo dõi sau điều trị:

Sinh thiết kiểm tra mỗi 3-6 tháng cho đến khi mẫu bình thường.
Nếu có chảy máu bất thường, sinh thiết lại.
Theo dõi chu kỳ kinh nguyệt, rụng trứng.
Nếu muốn có thai, có thể kích thích phóng noãn sau khi giải phẫu bệnh bình thường.

Tăng sinh không điển hình

Progestin dùng liên tục, không nghỉ, nhằm ức chế hoàn toàn estrogen:

Medroxyprogesterone acetate (MPA) hoặc LNG-IUD.
Micronized progesterone ít được chọn vì hoạt tính kháng estrogen yếu hơn.

Theo dõi sau điều trị:

Sinh thiết sau 3 tháng điều trị; Nếu còn tồn tại, tăng liều hoặc kéo dài thời gian điều trị.
Thời gian thoái triển trung bình 9 tháng; Nếu còn tồn tại sau 7-9 tháng, tiên lượng thất bại cao (cân nhắc cắt tử cung).
Sau khi mẫu bình thường: Khuyến khích thụ thai sớm; Nếu chưa, sinh thiết 6-12 tháng/lần.

Ngoại khoa

Cắt tử cung (phẫu thuật triệt để).
Người đã mãn kinh hoặc không còn nhu cầu sinh con.
Không thể theo dõi bằng nội khoa và sinh thiết định kỳ.
Xuất huyết trầm trọng, ảnh hưởng nặng.

Tài liệu tham khảo

Trường ĐH Y Dược TP. HCM (2020) - Team-based learning
Bệnh viện Từ Dũ (2022) - Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa