Xuất huyết tử cung bất thường tuổi dậy thì

12 min read

Tuổi dậy thì ở bé gái là tiến trình chuyển hóa sinh lý quan trọng, chuyển đổi từ cá thể chưa trưởng thành trở thành người phụ nữ có khả năng sinh sản. Quá trình này thường bắt đầu khi bé gái khoảng 8-10 tuổi và kết thúc khi hệ trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng ổn định, với kinh nguyệt đều đặn.

Trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng

Hệ trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng (HPG axis) ở tuổi dậy thì chưa hoàn thiện và rất không ổn định.

Trước dậy thì: Trục HPG hầu như ở trạng thái nghỉ, các xung GnRH rất ít, tuyến yên ít tiết FSH/LH, buồng trứng không hoạt động.

Khởi phát dậy thì:

Xung GnRH xuất hiện đầu tiên với tần số thưa thớt, chỉ đủ kích thích tuyến yên tiết FSH.
Dưới tác dụng FSH, các nang noãn được chiêu mộ bắt đầu phát triển, sản xuất estradiol, gây xuất hiện đặc điểm sinh dục thứ phát (tuyến vú, lông mu, tăng tích mỡ ở hông-đùi…).
Estrogen cũng thúc đẩy cốt hóa các đầu xương dài.

Giai đoạn giữa dậy thì:

Hoạt động chế tiết FSH ngày càng ổn định hơn; Buồng trứng tăng sản xuất estrogen.
Các đặc điểm sinh dục thứ phát như phát triển tuyến vú, phát triển tử cung, sừng hóa niêm mạc âm đạo dần hoàn thiện.
Trung bình, kinh nguyệt lần đầu xuất hiện khi bé gái khoảng 12.8 ± 1.2 tuổi, đánh dấu rằng estrogen đã đủ để kích thích phát triển nội mạc tử cung.

Giai đoạn muộn dậy thì:

Xung GnRH tăng dần cả tần suất và biên độ, cuối cùng đủ để tạo đỉnh LH khi nhận được phản hồi dương từ estradiol.
Tuy nhiên, do tính không ổn định kéo dài, nhiều chu kỳ buồng trứng đầu tiên là chu kỳ không phóng noãn: Đỉnh LH thiếu hoặc không đủ cao → không phóng noãn. Thiếu hoặc bất toàn hoàng thể → progesterone thấp → nội mạc không phân tiết đầy đủ → bong tróc không đều, gây rối loạn kinh nguyệt.
Cơ chế này kéo dài trong vài năm, dẫn đến xuất huyết tử cung cơ năng tuổi dậy thì.

Bệnh sinh

Lần hành kinh đầu tiên: Bản chất là sự sụp đổ nội mạc tử cung do thiếu hụt steroid (cả estrogen và progesterone hoặc chỉ estrogen). Sau đó:

Nếu không có phóng noãn: Nội mạc tiếp tục phát triển dưới tác dụng estrogen đơn độc → dày lên nhưng không phân tiết → đến lúc nào đó bong tróc không đồng đều → chảy máu không đều, kéo dài.
Nếu có phóng noãn: Nội mạc phát triển và phân tiết bình thường dưới tác động phối hợp estrogen-progesterone, nhưng tần suất phóng noãn không ổn định, vẫn có thể xuất huyết bất thường.

Thời gian xuất huyết thường kéo dài trong 2-3 năm đầu sau khi có kinh nguyệt, với:

Chu kỳ không đều (có thể dài hoặc ngắn bất thường).
Lượng máu không ổn định (từ nhẹ đến rất nhiều).
Tính chất máu thay đổi (máu tươi, cục máu đông…).

Hầu hết trường hợp sẽ tự ổn định khi trục HPG dần hoàn thiện, kinh nguyệt trở nên đều đặn.

Một số trường hợp xuất huyết kéo dài, nhiều lần tái phát hoặc biểu hiện nặng, có thể là dấu hiệu kèm theo một số bệnh lý nội khoa (rối loạn đông máu, rối loạn tuyến giáp, hội chứng buồng trứng đa nang…) hoặc bệnh lý sinh dục thực thể. Cần thận trọng để không bỏ sót các nguyên nhân nghiêm trọng.

Nguyên nhân

Chẩn đoán XHTC cơ năng tuổi dậy thì là chẩn đoán loại trừ. Khi đánh giá nguyên nhân, cần lưu ý:

Nguyên nhân ngoài sinh dục (bệnh toàn thân):

Rối loạn đông cầm máu: Bất thường con đường đông máu nội sinh (hemophilia, thiếu yếu tố đông máu…) hoặc ngoại sinh; Bệnh di truyền về đông máu (cần hỏi kỹ tiền sử gia đình và bản thân).
Bệnh lý trên dòng tiểu cầu (giảm tiểu cầu, tăng tiểu cầu, rối loạn chức năng tiểu cầu).
Bệnh nội tiết: Tuyến giáp: Cường hoặc suy giáp đều ảnh hưởng đến hoạt động trục HPG; Tuyến thượng thận: Rối loạn cortisol, androgen (CAH, u thượng thận) → rối loạn phóng noãn.
Rối loạn mạn tính khác: Đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh gan mạn… có thể ảnh hưởng gián tiếp đến phóng noãn.
Thuốc và chất gây ảnh hưởng: Corticosteroid, thuốc hướng thần kinh, thuốc kháng đông, thuốc NSAIDs kéo dài… Các thuốc làm tăng prolactin (antipsychotics, antiemetics, PPI) → gây ức chế trục HPG.

Nguyên nhân tại sinh dục (thực thể):

Nhiễm trùng: Viêm nhiễm âm đạo, cổ tử cung liên quan hoặc không liên quan đến tình dục (vi khuẩn, virus, nấm).
Tổn thương u buồng trứng: U tế bào vỏ-hạt (Granulosa-Theca cell tumor): Sản xuất estrogen cục bộ → tăng sinh nội mạc; U tế bào mầm, u nang buồng trứng, nang hoàng thể bất thường…
Bệnh lý tử cung: Polyp nội mạc, dính buồng tử cung, Dị dạng bẩm sinh tử cung (hiếm gặp ở tuổi dậy thì).
Nội tiết sinh dục ngoại lai: Sử dụng progestin, estrogens (thường là tránh thai khẩn cấp) → gây rối loạn nội mạc.
Thai kỳ: Mặc dù phóng noãn hiếm, nhưng không loại trừ khả năng có Thai(> 1%): Cần đo β-hCG.

Rối loạn phóng noãn sinh lý tuổi dậy thì:

Do tính không ổn định kéo dài của phản hồi dương estrogen-LH, dẫn đến chu kỳ không phóng noãn chiếm ưu thế.
Chu kỳ không phóng noãn → hoàng thể bất toàn hoặc vắng mặt progesterone → nội mạc không phân tiết → bong tróc không đều.

Chẩn đoán

Khi loại trừ tất cả các nguyên nhân thực thể và toàn thân, nếu xuất huyết xảy ra kèm theo bằng chứng chu kỳ không phóng noãn kéo dài, có thể chẩn đoán XHTC cơ năng tuổi dậy thì.

Lâm sàng

Tiền sử

Tiền sử bệnh lý toàn thân: Bệnh đông máu, đái tháo đường, bệnh tuyến giáp, bệnh gan thận, bệnh tự miễn, rối loạn tuyến thượng thận…
Tiền sử gia đình: Bệnh lý đông máu, rối loạn kinh nguyệt, u buồng trứng estrogen-ức chế, bệnh lý tuyến giáp…

Bệnh sử

Kinh nguyệt: Tuổi mới có kinh lần đầu (menarche). Tần suất (chu kỳ dài/ ngắn), độ dài kỳ kinh, lượng máu, có cục máu đông không.
Triệu chứng kèm theo: Đau bụng kinh, mệt mỏi, choáng váng.
Hoạt động tình dục: Kể cả thủ dâm, đánh giá nguy cơ STD, khả năng có thai.
Thuốc sử dụng: Thuốc tránh thai khẩn cấp, progestin, corticosteroid, kháng đông, NSAIDs lâu ngày, thuốc hướng thần kinh…

Thực thể

Tổng thể: Sinh hiệu (mạch, huyết áp), đánh giá tình trạng thiếu máu (da niêm nhợt, mạch nhanh). Dấu hiệu rối loạn đông máu bầm tím, chảy máu chân răng, chảy máu mũi…
Cường androgen: Acanthosis nigricans, rậm lông (hirsutism), mụn trứng cá.
Tuyến giáp: Bướu cổ, dấu hiệu cường hoặc suy giáp (run, thay đổi cân nặng, tóc khô giòn…).
Thượng thận: Teo cơ, xanh xao, vết rạn da, tăng huyết áp gợi ý Cushing.
Chỉ số BMI: Thừa cân/ béo phì → nguy cơ PCOS, kháng insulin, rối loạn phóng noãn.
Đánh giá giai đoạn vú (theo Tanner), lông mu.
Khám âm đạo bằng tay (nếu đã hoạt động tình dục) hoặc siêu âm qua thành bụng/ đầu dò nhỏ để phát hiện khối u, bất thường cấu trúc.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản

Bảng “Các xét nghiệm cơ bản”.

Xét nghiệm cần cân nhắc thực hiện	Mục đích
hCG (nước tiểu hay máu)	Loại trừ thai
Công thức máu và chức năng đông máu	Loại trừ bệnh lý rối loạn đông máu
FSH, LH, Estrogen	Đánh giá giai đoạn dậy thì và phóng noãn
Free T₄/T₃, TSH	Loại trừ bệnh lý tuyến giáp
Androgen (Testosterone tự do, DHEA-S)	Chẩn đoán tình trạng cường androgen trong hội chứng buồng trứng đa nang
Insulin, glucose máu	Khi BMI > 25 hoặc nghi kháng insulin (PCOS)
Prolactin máu	Chẩn đoán tăng prolactin máu gây rối loạn phóng noãn

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm vùng chậu (qua bụng hoặc đầu dò nhỏ):

Đo độ dày nội mạc, phát hiện u nang buồng trứng, polyp (nếu đã tiếp xúc âm đạo).
Phát hiện hình ảnh “chuỗi hạt” của buồng trứng đa nang (PCOS).

Siêu âm Doppler hoặc SIS (siêu âm bơm nước buồng tử cung) nếu nghi polyp, dính, bất thường lòng tử cung.

MRI: Tuyến yên nếu Prolactin tăng cao nghiêm trọng (> 100 ng/mL) hoặc có triệu chứng u tuyến yên (nhức đầu, rối loạn thị giác); Nghi u xơ tử cung kích thước lớn, nhiều khối u, cần đánh giá mối liên quan với cơ tử cung; Nghi ngờ lạc nội mạc tử cung.

Điều trị

Nguyên tắc

Không làm ảnh hưởng đến hệ trục hạ đồi-yên-buồng trứng.
Xuất huyết tử cung cơ năng tuổi dậy thì thường tự ổn định sau 2-3 năm, khi hệ trục HPG hoàn thiện.
Tiên lượng tốt: > 80% bé gái có chu kỳ đều đặn trở lại sau khoảng 2 năm kể từ lần hành kinh đầu.
Mục tiêu theo dõi: Nhật ký kinh nguyệt (menstrual calendar) để ghi nhận tần suất, thời gian, lượng máu. Đo lường mức độ thiếu máu (huyết sắc tố, ferritin) và bổ sung sắt khi cần. Theo dõi cân nặng, BMI, dấu hiệu rối loạn nội tiết khác.
Khi chảy máu nhẹ và không ảnh hưởng sinh hoạt: Có thể chỉ theo dõi, hỗ trợ tâm lý, khuyến khích dinh dưỡng đầy đủ, tránh căng thẳng. Không dùng nội tiết nếu không thật cần thiết, vì có thể làm trục HPG trì trệ lâu hơn.
Khi chảy máu nhiều hoặc kéo dài ảnh hưởng đến học tập, sinh hoạt: Cân nhắc can thiệp nội tiết để cầm máu và ổn định nội mạc.

Liệu pháp progestogen

Chỉ định: Chảy máu do chu kỳ không phóng noãn, nội mạc dày dưới tác dụng estrogen đơn độc.

Mục tiêu:

Phân tiết hóa toàn bộ nội mạc bất thường.
Sau ngưng progestogen, gây “hành kinh tống sạch” nội mạc cũ.
Tiếp tục theo dõi chờ phóng noãn tự nhiên.

Chọn lựa progestogen:

Ưu tiên dydrogesterone (Retrogeston®, Duphaston®): Ái lực cao với thụ thể progesterone, vừa đủ kháng estrogen, ít ức chế trục HPG.
Lynestrenol, Norethindrone: Kháng estrogen mạnh nhưng ức chế hạ đồi cao, dùng ngắn ngày sẽ ít tác động lâu dài.
Các progestogen khác (Drospirenone, Desogestrel): Ít ức chế LH, cân bằng lý tưởng, dùng khi không muốn ảnh hưởng trục lâu dài.

Liều và thời gian:

Dydrogesterone 10 mg x 2 lần/ngày (sáng-tối) trong 10-14 ngày; Hoặc
Lynestrenol 5 mg x 2 lần/ngày trong 10-14 ngày.
Sau đó ngưng: Bé gái có thể có hành kinh trong vài ngày kế tiếp.

Theo dõi sau điều trị:

Giúp bé uống đủ liệu trình, theo dõi lượng máu, tính chất máu khi “hành kinh tống sạch”.
Sau khi hết chảy máu, tiếp tục theo dõi lịch kinh để đánh giá sự xuất hiện của chu kỳ phóng noãn đầu tiên.

Liệu pháp phối hợp estrogen và progestogen

Chỉ định: Khi chảy máu nặng, mất máu nhiều, hoặc nội mạc bong tróc rộng gây xuất huyết lớn:

Mục tiêu:

Estrogen ngoại sinh giúp tạo nhanh một lớp nội mạc tạm thời, bít kín các mạch máu hở.
Sau đó phối hợp progestogen để phân tiết hóa nội mạc do estrogen tạo ra → ổn định hơn → giảm tái phát.

Chọn lựa estrogen:

Ethinyl estradiol (từ viên COC) hoặc Estrogen liên hợp (Premarin®) liều đủ cao. Tối ưu tương đương Ethinyl estradiol 2 mg/ngày trong 7-10 ngày, không khuyến cáo liều càng cao càng tốt, vì tác dụng genomic cần thời gian.
Cung cấp qua đường uống; Thụt hậu môn hoặc truyền TM hiếm sử dụng ở lứa tuổi này.

Chọn lựa progestogen:

Sau 7-10 ngày dùng estrogen, thêm dydrogesterone 10 mg x 2/ngày trong 10-14 ngày.
Hoặc dùng phối hợp COC (Ethinyl estradiol + Levonorgestrel) liều trung bình (Ethinyl estradiol 30 µg) liên tục trong 21-28 ngày.

Bảng “Các loại progestin”.

Loại progestin	Tính progestogen	Tính kháng gonadotropin	Tính kháng estrogen	Tính estrogen androgen	Tính androgen	Tính kháng glucocorticoid	Tính kháng mineralocort.
Dẫn xuất gần với progesterone tự nhiên
Progesterone	+	+	+	-	-	±	+
Dydrogesterone	+	-	+	-	-	±	-
Medrogestone	+	+	+	-	-	±	-
Dẫn xuất 17α-OH progesterone
Chlormadinone	+	+	+	-	-	+	+
Cyproterone	+	+	+	-	-	++	+
Megestrol	+	+	+	-	±	+	+
MPA	+	+	+	-	±	-	+
Dẫn xuất 19-Nor-progesterone
Nomegestrol	+	+	+	-	-	±	-
Promegestone	+	+	+	-	-	-	-
Trimegestone	+	+	+	-	-	±	±
Dẫn xuất spirolactone
Drospirenone	+	+	+	-	-	+	-
Dẫn xuất 19-Nor-testosterone
Norethisterone	+	+	+	+	+	-	-
Lynestrenol	+	+	+	+	+	-	-
Norethinodrel	±	+	±	+	±	-	-
Levonorgestrel	+	+	+	-	+	-	-
Norgestimate	+	+	+	-	+	-	-
3-keto-desogestrel	+	+	+	-	+	-	-
Gestodene	+	+	+	-	+	-	+
Dienogest	+	+	±	±	-	+	-

Theo dõi:

Bé gái cần uống đều đặn, ghi lại ngày bắt đầu và kết thúc chảy máu.
Sau khi hoàn thành liệu trình, nếu hết chảy máu thì chuyển sang theo dõi chu kỳ tự nhiên.
Nếu vẫn ra máu nhiều, cân nhắc đánh giá lại nguyên nhân (có thể kèm theo u thực thể, rối loạn đông nặng…).
Nếu sau 2-3 năm kinh nguyệt vẫn không đều, xuất huyết tái phát nhiều lần: Cần đánh giá lại toàn diện, tìm nguyên nhân rối loạn phóng noãn vĩnh viễn (PCOS, rối loạn tuyến giáp, rối loạn cushing, nguyên nhân di truyền…). Có thể cần hội chẩn nội tiết, sản khoa - nhi khoa để tiếp tục điều trị chuyên sâu.

Tài liệu tham khảo

Trường ĐH Y Dược TP. HCM (2020) - Team-based learning
UpToDate (2024) - Abnormal uterine bleeding in adolescents (truy cập tháng 5/2025)
WHO (2018) - Adolescent health: Abnormal uterine bleeding