Tổn thương hệ tiết niệu

Tỷ lệ tổn thương đường tiết niệu liên quan đến phẫu thuật vùng chậu ở phụ nữ dao động từ 0.3% đến 4%. Trong đó, tổn thương bàng quang phổ biến hơn gấp ba lần so với niệu quản. Đáng chú ý, tổn thương niệu quản không được phát hiện ngay trong lúc mổ cắt tử cung lành tính sẽ làm tăng đáng kể mức độ phức tạp và chi phí điều trị sau đó.

Phẫu thuật sản phụ khoa chiếm 65% các trường hợp tổn thương bàng quang do phẫu thuật mở bụng. Tỷ lệ tổn thương đường tiết niệu phụ thuộc vào:

• Loại phẫu thuật và đường mổ.
• Chỉ định phẫu thuật và bệnh lý nền.
• Mức độ thay đổi giải phẫu vùng chậu.
• Kinh nghiệm của phẫu thuật viên.

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố cơ địa bệnh nhân

• Tiền sử phẫu thuật vùng chậu.
• Lạc nội mạc tử cung.
• Bất thường bẩm sinh đường niệu (hai niệu quản, thận lạc chỗ vùng chậu).
• Dính phúc mạc, viêm vùng chậu.
• Tiền sử xạ trị.
• Béo phì.
• Khối u lớn vùng chậu.
• U xơ tử cung đoạn eo hoặc dây chằng rộng.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Trong phẫu thuật

• Kiểm tra sự toàn vẹn sau khi bóc tách hoặc khâu cầm máu.
• Hầu hết tổn thương bàng quang xảy ra ở vùng đỉnh → cần thám sát tam giác bàng quang để loại trừ tổn thương niệu quản kèm theo.

Dấu hiệu nghi ngờ tổn thương đường tiết niệu:

• Máu trong ống thông Foley.
• Niệu quản nằm gần kẹp, kim, chỉ khâu.
• Có khí trong túi nước tiểu khi mổ nội soi.
• Quan sát thấy ống thông Foley trong phẫu trường.

Tổn thương niệu quản:

• Nước tiểu rỉ trong vùng phẫu thuật.
• Vết rách hoặc cắt ngang niệu quản.
• Mất nhu động hoặc đổi màu niệu quản.

Nội soi bàng quang (chọn lọc):

• Đánh giá tổn thương bàng quang.
• Xác nhận dòng chảy nước tiểu từ cả hai lỗ niệu quản.

Hậu phẫu

Triệu chứng lâm sàng:

• Rò nước tiểu từ âm đạo hoặc vết mổ bụng.
• Đau hông lưng (1 hoặc 2 bên).
• Tiểu máu, thiểu niệu hoặc vô niệu.
• Đau, chướng bụng; buồn nôn, nôn.
• Liệt ruột do nước tiểu rò vào phúc mạc.
• Sốt.

Thực thể:

• Đánh giá dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu 24 giờ, quan sát màu sắc nước tiểu.
• Khám bụng: Phát hiện viêm phúc mạc, cổ trướng, âm ruột.
• Khám tiểu khung: Tìm khối u, điểm đau, rò âm đạo.
• Khám hông lưng: Đánh giá đau thắt lưng, gợi ý thận ứ nước.

Cận lâm sàng

Nội soi bàng quang: Xác định vị trí và mức độ tổn thương.

Siêu âm: Phát hiện thận ứ nước, tụ dịch sau phúc mạc.

Chụp bàng quang ngược dòng, CT scan dựng hình hệ niệu: Xác định vị trí và loại tổn thương.

Xử trí

Nguyên tắc

• Phát hiện sớm trong phẫu thuật giúp phục hồi ngay, giảm nguy cơ phải mổ lại và biến chứng lâu dài (thận ứ nước, lỗ dò, tổn thương thận).
• Kháng sinh: Điều trị dự phòng hoặc khi có bằng chứng nhiễm trùng niệu (cấy nước tiểu trong mổ).
• Tổn thương niệu quản: Nếu bị cột, xoắn → tháo ra, đánh giá nhu động và màu sắc; Nếu dòng nước tiểu yếu hoặc mất → hội chẩn ngoại tiết niệu; Tổn thương nặng (rách, đứt) → cắt lọc, cắm lại niệu quản.

Tổn thương bàng quang

• Điều trị tùy vị trí, loại và mức độ.
• Tổn thương > 1 cm cần khâu phục hồi.
• Lưu ống thông Foley 10–14 ngày.
• Có thể khâu 1 hoặc 2 lớp tùy kinh nghiệm.
• Cần chụp CT kiểm tra trước khi rút ống thông.
• Co thắt bàng quang sau khâu có thể điều trị bằng oxybutynin hoặc đạn belladonna-opioid.

Tổn thương niệu quản

• Hội chẩn chuyên khoa niệu ngay.
• Đánh giá tổn thương và quyết định hướng xử trí (khâu phục hồi, cắm lại, dẫn lưu, đặt stent…).

Dự phòng

Trước phẫu thuật

• Khai thác kỹ tiền sử phẫu thuật, bệnh lý vùng chậu.
• Khám đánh giá khả năng tiếp cận và giải phẫu vùng chậu để lựa chọn đường mổ an toàn (mở, nội soi hoặc âm đạo).
• Hình ảnh học: MRI là công cụ tiền phẫu hữu ích nhất cho bệnh nhân có u xơ tử cung lớn, u cổ tử cung, khối u dây chằng rộng hoặc u nang sau phúc mạc.
• Chuẩn bị: Đặt thông bàng quang; Đặt ống thông niệu quản nếu có nguy cơ cao.

Trong phẫu thuật

• Luôn xác định rõ bàng quang và niệu quản trước khi cắt hoặc đốt điện.
• Tránh kẹp hoặc cột mù khi cầm máu.
• Thận trọng khi sử dụng năng lượng (đốt điện, dao siêu âm).

Tài liệu tham khảo

• Bệnh viện Hùng Vương - Phác đồ Hiếm muộn cập nhật 2020