Tổn thương hệ tiêu hóa

Tổn thương hệ tiêu hóa có thể xảy ra trong các phẫu thuật sản phụ khoa, từ mổ lấy thai đến các thủ thuật nong - nạo, cắt tử cung (qua đường bụng, nội soi hoặc đường âm đạo). Các vị trí tổn thương thường gặp bao gồm ruột non, ruột già, trực tràng, và hiếm hơn là dạ dày.

Yếu tố nguy cơ

• Tiền căn mổ hở bụng (đặc biệt đường giữa >Pfannenstiel).
• Tiền sử viêm phúc mạc toàn thể, viêm ruột thừa vỡ, tắc ruột.
• Phẫu thuật ung thư ổ bụng, xạ trị hoặc hóa trị trước đó.
• Bệnh lý viêm ruột, viêm vùng chậu.
• Lạc nội mạc tử cung - đặc biệt là thể nặng (yếu tố nguy cơ chính ở người chưa từng mổ trước đó).
• Tiền sử phẫu thuật vùng chậu → tăng 10 lần nguy cơ tổn thương tiêu hóa.

Thời điểm dễ tổn thương:

• Giai đoạn vào ổ bụng (chiếm 68% trường hợp, đặc biệt khi có dính sau mổ trước).
• Trong quá trình bóc tách mô ở bệnh nhân có lạc nội mạc tử cung nặng.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Trong phẫu thuật

Kiểm tra kỹ các quai ruột trong lúc tách dính để phát hiện tổn thương cơ học.

Tổn thương nhiệt thường biểu hiện muộn.

Nghi ngờ tổn thương trực tràng khi:

• Có mùi phân trong phẫu trường.
• Quan sát thấy dịch tiêu hóa.
• Bơm xanh methylen qua hậu môn và thấy rò dịch ra ngoài.

Hậu phẫu

Đau bụng kéo dài, sốt, mạch nhanh.

Triệu chứng viêm phúc mạc trong 48 giờ đầu:

• Đau và chướng bụng, bí trung đại tiện.
• Buồn nôn, nôn, tiêu chảy.
• Lượng nước tiểu giảm, chán ăn, mệt mỏi, khát.
• Sốt, phản ứng thành bụng.
• Có thể thấy dịch tiêu hóa hoặc thuốc nhuộm xanh qua vết mổ/dẫn lưu.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm cơ bản

• Bạch cầu tăng (hoặc giảm nếu nhiễm độc nặng).
• Công thức bạch cầu chuyển trái.
• Hematocrit tăng (do mất nước).
• Rối loạn điện giải: giảm K⁺, Cl⁻.
• Urê máu tăng nếu có suy thận.

Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm: Phát hiện dịch ổ bụng, quai ruột giãn, chướng hơi.

X-quang bụng đứng:

• Tìm liềm hơi dưới cơ hoành, liệt ruột.
• Liệt ruột sau mổ thường chỉ kéo dài 1-2 ngày. Nếu kéo dài hơn, cần nghi ngờ biến chứng.

X-quang lưu thông ruột non với chất cản quang tan trong nước: Xác định rò rỉ thuốc ra ổ bụng.

CT scan: Dấu hiệu nghi ngờ tổn thương tiêu hóa gồm:

• Mất liên tục thành ruột.
• Có khí tự do trong ổ bụng.
• Tổn thương mạch mạc treo, tụ máu thành ruột.
• Quai ruột ngấm thuốc không đều.

Dự phòng

Trước phẫu thuật

• Đánh giá kỹ tiền sử ngoại khoa và mức độ phức tạp dự kiến.
• Nhận diện các yếu tố nguy cơ: béo phì, mổ bụng trước đó (đặc biệt đường giữa), lạc nội mạc tử cung nặng, bệnh lý vùng chậu.
• Chuẩn bị ruột trước mổ có thể giúp giảm nhiễm trùng và rò dịch sau nối ruột.
• Mời bác sĩ tiêu hóa phối hợp đánh giá và lập kế hoạch xử trí khi có tai biến.

Trong phẫu thuật

• Nắm vững giải phẫu vùng chậu và có kinh nghiệm ngoại khoa.
• Tách mô bằng kỹ thuật bén khi dính nhiều; tránh tách cùn.
• Đặt dẫn lưu trong trường hợp phẫu thuật khó, nhiều dính.

Giảm nguy cơ tổn thương trong phẫu thuật nội soi:

• Vị trí vào trocar: Điểm Palmer (2-3 cm dưới bờ sườn trái) hoặc điểm Lee Huang.
• Kỹ thuật vào: Hasson hoặc dưới hướng dẫn nội soi.
• Luôn kiểm tra ruột quanh vị trí trocar.
• Giảm lực thao tác, dùng lam ruột khi kẹp.
• Quan sát trực tiếp khi thao tác và gỡ dính.
• Hạn chế dùng nhiệt gần ruột.
• Kiểm tra định kỳ cách điện dụng cụ để tránh tổn thương do rò điện.

Tài liệu tham khảo

• Bệnh viện Hùng Vương - Phác đồ Hiếm muộn cập nhật 2020