Chlamydia trachomatis

10 min read

Chlamydia trachomatis là vi khuẩn nội bào bắt buộc, có chu kỳ nhân đôi phức tạp, tồn tại trong hai dạng: Thể lưới (reticulate body) và thể rời (elementary body). Vi khuẩn lây truyền chủ yếu qua quan hệ tình dục không bảo vệ, ảnh hưởng cả nam và nữ ở độ tuổi sinh sản.

Nguyên nhân

Dịch tễ học:

Là STI phổ biến nhất trong nhóm vi khuẩn trên thế giới, đặc biệt ở phụ nữ dưới 25 tuổi.
70-80% nữ và 50% nam mắc Chlamydia không có triệu chứng rõ ràng, làm tăng nguy cơ lây lan và khó phát hiện.

Chlamydia trachomatis gồm nhiều tuýp huyết thanh (serotype):

Tuýp D-K: Gây nhiễm niệu đạo, cổ tử cung, trực tràng, họng; Thường gọi chung là nhiễm Chlamydia sinh dục - tiết niệu.
Tuýp L1, L2, L3: Gây bệnh hột xoài (Lymphogranuloma venereum - LGV), tổn thương sâu ở hạch bẹn hoặc hạch đùi, đôi khi viêm trực tràng mạn.
Tuýp A-C: Gây viêm kết mạc ở trẻ em, ít liên quan đến đường sinh dục.

Đường lây:

Chủ yếu qua quan hệ tình dục (âm đạo - dương vật, hậu môn - dương vật, miệng - dương vật).
Truyền từ mẹ sang con khi sinh: Gây viêm kết mạc, viêm phổi bẩm sinh ở trẻ.

Biến chứng

Nữ giới:

Viêm tiểu khung (PID): Lan ngược lên vòi trứng, buồng trứng, gây đau vùng hạ vị, đôi khi sốt, có thể dẫn đến dính vòi trứng, vô sinh hoặc thai ngoài tử cung.
Viêm vòi trứng, viêm buồng trứng: Là nguyên nhân hàng đầu gây vô sinh ống dẫn trứng.
Mang thai: Nhiễm Chlamydia khi mang thai tăng nguy cơ sinh non, vỡ ối non, sinh con nhẹ cân.

Nam giới:

Viêm niệu đạo không biến chứng: Tiểu buốt, tiểu rát, chảy mủ niệu đạo, đau dọc niệu đạo.
Viêm mào tinh hoàn, viêm tinh hoàn: Đau tinh hoàn, sưng, có thể ảnh hưởng đến khả năng sinh tinh.
Ureaplasma và Mycoplasma thường đồng nhiễm, cần phân biệt khi điều trị kháng sinh.

Trẻ sơ sinh:

Viêm kết mạc: Xuất hiện sau 5-14 ngày sau sinh, chảy mủ mắt, sưng nề mí.
Viêm phổi bẩm sinh: Khởi phát muộn sau 2-3 tuần, ho khan, âm thanh “rán rít” (staccato cough), không sốt.

Bệnh hột xoài (LGV):

Tuýp L1-L3 xâm nhập sâu vào mô dưới niêm mạc và hạch bạch huyết.
Giai đoạn I: Loét sinh dục nhỏ, tự lành sau vài ngày.
Giai đoạn II: Sưng hạch bẹn hoặc đùi một bên, hạch mềm đau, vỡ mủ, có thể hình thành rò, nang hạch.
Giai đoạn III (mạn tính): Hẹp hậu môn, rò hậu môn, phản ứng xơ hóa ở mô.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Không biến chứng

Phụ nữ:

70-80% không có triệu chứng rõ rệt.
Có thể: Tiết dịch âm đạo bất thường (dịch nhầy hoặc dịch vàng nhạt), chảy máu khi giao hợp, chảy máu sau khi thăm khám.
Đôi khi: Đau hạ vị âm ỉ khi PID khởi phát, tiểu buốt, tiểu rắt nhẹ.

Nam giới:

50% không có triệu chứng; Khi có: Tiết dịch mủ niệu đạo, tiểu buốt, tiểu rát, cảm giác đái khó.
Đau dọc niệu đạo, có thể kèm ngứa.

Nhiễm ngoài sinh dục:

Trực tràng: Thường không triệu chứng hoặc chảy dịch, đau, chảy máu trực tràng.
Hầu họng: Hiếm triệu chứng, có thể viêm họng nhẹ, đau họng. Đôi khi được phát hiện ngẫu nhiên khi sàng lọc STI ở người quan hệ qua đường miệng.

Có biến chứng

Phụ nữ:

Viêm tiểu khung (PID): Đau hạ vị, sốt, ra khí hư nhiều, có mùi hôi, ra máu bất thường.
Vô sinh do dính vòi trứng, tăng nguy cơ thai ngoài tử cung.
Mang thai: Sinh non, vỡ ối non, trẻ nhẹ cân.

Trẻ sơ sinh:

Viêm kết mạc: Đỏ mắt, chảy mủ, sưng mí sau 5-14 ngày, cần chẩn đoán sớm để tránh loét giác mạc.
Viêm phổi bẩm sinh: Khởi phát sau 2-3 tuần, ho khan, không đáp ứng kháng sinh thông thường; Cần điều trị sulfamethoxazole-trimethoprim (TMP-SMX).

Bệnh hột xoài (LGV)

Giai đoạn I: Loét sinh dục nhỏ, có thể không đau hoặc đau nhẹ, tự lành nhanh (1-3 ngày).
Giai đoạn II: Tổn thương lan đến hạch bạch huyết vùng (thường hạch bẹn hoặc hạch đùi) gây sưng đau, hạch mềm, đôi khi vỡ mủ, hình thành hốc dò hoặc ápxe hạch.
Giai đoạn III (mạn tính): Phản ứng xơ hóa, gây hẹp hậu môn (với LGV trực tràng), rò hậu môn, rò sinh dục - tiêu hóa, bìu phù mạn (elephantiasis) ở nam giới.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm NAATs (Nucleic Acid Amplification Tests):

Ưu điểm: Độ nhạy và độ đặc hiệu > 95%, có thể sử dụng trên đa dạng mẫu: dịch niệu đạo, dịch cổ tử cung, dịch trực tràng, nước tiểu.
Thời gian trả kết quả: 1-4 giờ (tại phòng xét nghiệm chẩn đoán nhanh) hoặc 1-2 ngày.
Ứng dụng: Chẩn đoán xác định cho mọi trường hợp nghi ngờ, Sàng lọc phụ nữ < 25 tuổi hoặc người có nhiều bạn tình.

Xét nghiệm kháng nguyên (DFA, ELISA):

DFA (Direct Fluorescent Antibody): Nhuộm kháng thể huỳnh quang gắn kháng nguyên Chlamydia. Độ nhạy 80-90%, độ đặc hiệu 95%.
ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay): Phát hiện kháng nguyên Chlamydia. Ít nhạy hơn NAAT, nhưng chi phí thấp, có thể áp dụng tại tuyến cơ sở.

Nuôi cấy (Culture):

Yêu cầu tế bào tế bào McCoy hoặc HeLa, kỹ thuật viên có tay nghề.
Độ nhạy 50-70%, độ đặc hiệu cao.
Ít được dùng vì phức tạp, tốn kém, thời gian lâu (3-7 ngày).

Xét nghiệm huyết thanh:

Thường không dùng để chẩn đoán cấp tính đường sinh dục - tiết niệu.
Dùng trong chẩn đoán LGV giai đoạn muộn (các kháng thể IgG, IgA tăng).

Chẩn đoán phân biệt

Viêm đường sinh dục - tiết niệu khác:

Neisseria gonorrhoeae: Tiểu buốt, tiểu nhiều, tiết dịch mủ, thường diễn biến nhanh (1-5 ngày sau quan hệ).
Trichomonas vaginalis: Huyết trắng bọt, mùi tanh, ngứa âm đạo.
Mycoplasma genitalium: Triệu chứng giống Chlamydia nhưng ít gặp và khó chẩn đoán.

Viêm cổ tử cung:

Gonorrhea, Herpes simplex virus (HSV): Loét, đau rát rõ hơn, dịch mủ hoặc loét nông.
Lao sinh dục: Thăm khám thấy các ổ viêm, chảy máu dễ, cần cấy Mycobacterium tuberculosis.
Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, Mycoplasma hominis: Thường đồng nhiễm, khó tách biệt lâm sàng, cần xét nghiệm PCR chuyên biệt.
Cytomegalovirus (CMV): Hiếm nếu không suy giảm miễn dịch.
Liên cầu tan huyết beta nhóm B (Streptococcus agalactiae): Thường là tác nhân gây viêm hậu sản hơn là STD.

Viêm hậu môn - trực tràng:

Gonorrhea, Herpes simplex virus, Treponema pallidum (giang mai).
Loét, mụn nước, ngứa dữ dội, scleroatrophic papulosis, có thể kèm u hạch.

Điều trị

Nguyên tắc

Điều trị sớm, đủ liều, theo phác đồ để ngăn ngừa biến chứng (PID, vô sinh, thai ngoài tử cung).
Điều trị đồng thời người bạn tình (vợ/chồng/bạn tình trong vòng 60 ngày gần nhất) để tránh lây nhiễm chéo.
Tránh quan hệ tình dục trong 7 ngày sau khi đã hoàn thành liệu trình điều trị.
Khám lại hoặc xét nghiệm kiểm tra lại sau 3 tháng, ngay cả khi không còn triệu chứng, để phát hiện tái nhiễm.
Lựa chọn kháng sinh phù hợp với phụ nữ mang thai, tránh các thuốc chống chỉ định trong thai kỳ.

Phác đồ

Chlamydia sinh dục không biến chứng

Phác đồ ưu tiên (tùy chọn 1 hoặc 2):

Azithromycin 1 g uống liều duy nhất: Ưu điểm: Thuận tiện, tuân thủ tốt, hiệu quả ≥ 95%; Thận trọng: Có thể gây buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy; Không dùng đồng thời cùng uống các thuốc kháng acid (antacids).
Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày: Hiệu quả 97%; Thận trọng: Không dùng cho phụ nữ có thai hoặc cho con bú (gây vôi hóa răng ở trẻ).

Phác đồ thay thế (khi không thể dùng thuốc ưu tiên):

Tetracycline 500 mg uống 4 lần/ngày x 7 ngày.
Erythromycin 500 mg uống 4 lần/ngày x 7 ngày (tùy chọn cho phụ nữ có thai, nhưng dung nạp kém, nhiều tác dụng phụ tiêu hóa).
Ofloxacin 200-400 mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày (không dùng cho phụ nữ có thai).
Levofloxacin 500 mg uống 1 lần/ngày x 7 ngày (không dùng cho phụ nữ có thai, giá thành cao).

Chlamydia hậu môn - trực tràng (Rectal Chlamydia)

Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày x 7 ngày.
Azithromycin 1 g uống liều duy nhất (ít ưu tiên hơn do hiệu quả ruột thấp hơn, đặc biệt lâm sàng ở rectal chlamydia).

Bệnh hột xoài (LGV)

Phác đồ ưu tiên:

Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày x 21 ngày.
Azithromycin 1 g uống 1 lần/tuần x 3 tuần (nếu không tuân thủ được doxycycline).

Phác đồ thay thế (khi không thể dùng doxycycline hoặc azithromycin): Erythromycin 500 mg uống 4 lần/ngày x 7-10 ngày (ít hiệu quả hơn, chỉ dùng khi không dùng được các thành phần trên).

Chlamydia ở phụ nữ có thai

Azithromycin 1 g uống liều duy nhất (an toàn, hiệu quả tốt).
Amoxicillin 500 mg uống 3 lần/ngày x 7 ngày (thay thế nếu dị ứng macrolide).

Chlamydia ở trẻ sơ sinh

Viêm kết mạc: Erythromycin 0.5% kem bôi mắt mỗi khi nhỏ mắt hoặc dùng Azithromycin liều đơn (20 mg/kg uống) nếu nặng.
Viêm phổi bẩm sinh: Erythromycin 50 mg/kg/ngày chia 4 lần x 14 ngày, nếu không đáp ứng, chuyển sang TMP-SMX theo cân nặng.

Theo dõi sau điều trị

Tái khám sau 3 tháng: Tất cả các trường hợp nhiễm Chlamydia nên được sàng lọc lại NAAT sau 3 tháng kể từ ngày điều trị dù đã hết triệu chứng để phát hiện tái nhiễm.
Nếu không thể tái khám sau 3 tháng, có thể xét nghiệm bất kỳ lúc nào trong khoảng 3-12 tháng sau điều trị đầu tiên.
Đánh giá biến chứng: Với phụ nữ có dấu hiệu PID, cần siêu âm đầu dò âm đạo; Với nam giới viêm mào tinh hoàn, cần siêu âm tinh hoàn.
Sàng lọc đồng nhiễm STI: Luôn thực hiện xét nghiệm HIV, giang mai, lậu khi chẩn đoán Chlamydia vì tỷ lệ đồng nhiễm cao.

Tài liệu tham khảo

Bệnh viện Từ Dũ (2022) - Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2015) - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines: Trichomoniasis
World Health Organization (WHO) (2020) - Global Health Sector Strategy on Sexually Transmitted Infections, 2016-2021
Schwebke, J. R., Burgess, D. (2004) - Trichomoniasis: Reevaluation of clinical and public health significance