Viêm âm đạo nhiễm khuẩn

Nhiễm khuẩn âm đạo (loạn khuẩn âm đạo) là hội chứng do rối loạn cân bằng vi sinh vật ở âm đạo: Giảm sút tỉ lệ Lactobacilli và gia tăng vi khuẩn yếm khí, tạo điều kiện cho nhiều vi sinh vật gây bệnh phát triển quá mức.

Nguyên nhân

BV xảy ra khi có sự thay đổi về tỷ lệ vi khuẩn trong hệ vi sinh âm đạo.

Giảm Lactobacilli:

• Lactobacilli (chủ yếu là Lactobacillus crispatus, L. jensenii) tạo ra acid lactic, giữ pH âm đạo 3.8-4.5 và tiết ra hydrogen peroxide diệt khuẩn.
• Khi Lactobacilli suy giảm (do stress, kháng sinh, thay đổi nội tiết), pH âm đạo tăng, tạo điều kiện cho vi khuẩn yếm khí phát triển.

Tăng vi khuẩn yếm khí:

• Gardnerella vaginalis là tác nhân phổ biến nhất, nhưng còn có Prevotella spp., Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp., Mycoplasma hominis.
• Các vi khuẩn này tiết ra amin dễ bay hơi (putrescin, cadaverin), gây mùi hôi đặc trưng.

Cơ chế bệnh sinh và biến chứng:

• Các vi khuẩn yếm khí có thể xâm nhập ngược vào trên qua cổ tử cung, tăng nguy cơ viêm vùng chậu (PID), viêm nội mạc tử cung sau sinh hoặc sau mổ, và làm khởi phát quá trình viêm niêm mạc ối—điều này liên quan đến sinh non và nhiễm trùng ối ở phụ nữ mang thai.
• Phụ nữ BV có nguy cơ cao hơn nhiễm HIV và các bệnh lây truyền qua đường tình dục khác do hàng rào bảo vệ niêm mạc bị tổn thương.

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố làm mất cân bằng hệ vi sinh âm đạo:

• Quan hệ tình dục không dùng bao cao su hoặc có bạn tình mới: Làm thay đổi hệ vi sinh từ bạn tình.
• Thói quen thụt rửa âm đạo (douching): Trực tiếp làm rửa trôi Lactobacilli, nâng cao pH âm đạo.
• Sử dụng kháng sinh kéo dài: Tiêu diệt hại khuẩn nhưng cũng làm giảm Lactobacilli.
• Thói quen vệ sinh không đúng: Dùng dung dịch quá kiềm hoặc quá axit, mặc đồ lót ẩm ướt, chật.
• Hút thuốc lá: Liên quan đến giảm Lactobacilli và tăng nguy cơ BV.
• Mang thai: Do thay đổi nội tiết, tăng nguy cơ rối loạn pH.
• Nội tiết tố thay đổi (tháng kinh, mãn kinh): Cũng có thể làm tăng pH âm đạo tạm thời.

Chẩn đoán

Loạn khuẩn âm đạo (bacterial vaginosis - BV) là tình trạng rối loạn vi khuẩn rất thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản, chiếm khoảng 20-30% phụ nữ có triệu chứng tiết dịch âm đạo và 10-15% phụ nữ không có triệu chứng. BV không được xếp vào nhiễm trùng tình dục (STI) nhưng có thể liên quan đến hoạt động tình dục và một số hành vi chăm sóc vùng kín. Biểu hiện lâm sàng chính:

• Tiết dịch âm đạo nhiều, thường màu trắng xám hoặc vàng nhạt, có độ nhớt nhẹ.
• Dịch thường không gây ngứa, không kèm đỏ hoặc phù nề âm hộ—điểm khác biệt so với viêm âm đạo do nấm hoặc trùng roi.
• Mùi hôi đặc trưng cá thối (odour), thường rõ hơn sau giao hợp hoặc sau khi tinh dịch phá vỡ cân bằng pH âm đạo.

Hình ảnh “Dịch âm đạo màu trắng xám, loãng, có mùi hôi như “cá thối”. Khoảng 25% trường hợp có kích ứng nhẹ ở âm hộ, biểu hiện bằng ngứa hoặc rát nhẹ”.

Tiêu chuẩn Amsel

Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn khuẩn âm đạo

Để chẩn đoán BV theo Amsel, cần có ít nhất 3/4 tiêu chuẩn sau:

1. Tiết dịch âm đạo đồng nhất: Dịch màu trắng xám, loãng, phủ đều thành âm đạo, không kèm dấu hiệu viêm (không đỏ, không phù nề).
2. Tế bào “clue cells”: Xuất hiện khi quan sát phiến tươi/phết Gram; Là tế bào biểu mô âm đạo phủ kín bởi vi khuẩn, làm méo góc bào tương.
3. pH âm đạo > 4.5: Dùng giấy quỳ hoặc đo pH trực tiếp tại niêm mạc thành âm đạo.
4. Whiff test (+): Khi nhỏ dung dịch KOH 10% vào dịch âm đạo, có mùi hôi đặc trưng “cá thối”.

Độ nhạy (Sensitivity) 70%, độ đặc hiệu (Specificity) 94% so với các xét nghiệm tham chiếu khác.

Điểm Nugent

Điểm Nugent là phương pháp xét nghiệm Gram đồ đánh giá tỷ lệ các loại vi khuẩn để chẩn đoán BV. Căn cứ vào mật độ ba nhóm vi khuẩn trên phiến Gram đồ:

1. Nhóm I - Lactobacillus (vi khuẩn Gram dương, hình que lớn): Càng nhiều Lactobacilli, điểm càng thấp (0-4).
2. Nhóm II - Gardnerella & Bacteroides (vi khuẩn Gram âm, hình que ngắn hoặc coccobacilli): Càng nhiều vi khuẩn nhóm này, điểm càng cao (0-4).
3. Nhóm III - Mobiluncus spp. (vi khuẩn Gram đổi màu, trực khuẩn cong): Càng nhiều, điểm càng cao (0-2).

Bảng “Điểm Nugent”.

Điểm I (Lactobacillus)	Điểm II (Gardnerella/Bacteroides)	Điểm III (Mobiluncus)
Vi khuẩn Gram dương, hình que lớn	Vi khuẩn Gram âm, hình que ngắn/coccobacilli	Trực khuẩn cong, Gram đổi màu
Quang trường lớn x1000	Quang trường lớn x1000	Quang trường lớn x1000
Số lượng tế bào/vi khuẩn trên 10 trường trung bình	Số lượng tế bào/vi khuẩn trên 10 trường trung bình	Số lượng tế bào/vi khuẩn trên 10 trường trung bình
0: > 30	0: < 1	0: < 5
1: 5-30	1: 1-4	1: 5-30
2: 1-4	2: 5-30	2: 5-30
3: < 1	3: > 30	3: > 30
4: 0	4: Phủ kín toàn bộ trường	4: Phủ kín toàn bộ trường

Tổng điểm Nugent = Điểm I + Điểm II + Điểm III (0-10):

• 0-3: Kết quả âm tính với BV (hệ vi khuẩn cân bằng).
• 4-6: Khu vực trung gian (nghi ngờ, cần theo dõi hoặc xét nghiệm lại).
• ≥ 7: Dương tính với BV (mật độ vi khuẩn yếm khí cao, Lactobacilli giảm).

Độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 83% so với tiêu chuẩn Amsel.

Tiêu chuẩn Từ Dũ

Tiêu chuẩn chẩn đoán loạn khuẩn âm đạo

Theo Bệnh viện Từ Dũ, BV được chẩn đoán khi đủ 2/3 tiêu chuẩn sau:

• Huyết trắng nhiều, màu trắng xám, rất hôi, đặc biệt rõ sau giao hợp.
• Whiff test (+): Thêm KOH 10% lên mẫu huyết trắng, xuất hiện mùi hôi như cá ươn.
• Phết âm đạo: Nhiều “clue cells” (> 20% tế bào biểu mô nhìn thấy có bám vi khuẩn); Nhuộm Gram thấy nhiều coccobacilli.

Điều trị

Nguyên tắc

Mục tiêu: Khôi phục cân bằng hệ vi sinh, giảm triệu chứng và ngăn ngừa biến chứng, đặc biệt ở phụ nữ mang thai.

Ưu tiên tiêu chuẩn Amsel ≥ 3/4 hoặc Nugent ≥ 7 trước khi chỉ định điều trị, trừ trường hợp dự phòng trước mổ hoặc phụ nữ mang thai nguy cơ cao.

Điều trị thuốc: Chọn metronidazole hoặc clindamycin theo liều và đường dùng nêu trên.

Bổ sung probiotic chứa Lactobacillus sau khi hoàn thành kháng sinh: Probiotic uống hoặc đặt âm đạo (L. rhamnosus GR-1, L. reuteri RC-14) giúp tái thiết lập hệ vi sinh, giảm tỉ lệ tái phát.

Thay đổi thói quen sinh hoạt:

• Tránh thụt rửa âm đạo;
• Áp dụng vệ sinh đúng cách: Rửa nhẹ nhàng bằng nước ấm hoặc dung dịch pH trung tính;
• Sử dụng đồ lót thoáng, thấm hút tốt;
• Hạn chế quan hệ tình dục không dùng bao cao su hoặc có nhiều bạn tình.

Chỉ định

BV có triệu chứng lâm sàng (huyết trắng nhiều, mùi hôi): Ảnh hưởng chất lượng cuộc sống, nên điều trị kháng sinh để nhanh chóng cải thiện triệu chứng.

BV không triệu chứng nhưng thuộc nhóm nguy cơ cao:

• Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao sinh non (ví dụ: Tiền sử sinh non, viêm màng ối)
• Chuẩn bị phẫu thuật sản phụ khoa hoặc can thiệp âm đạo (cắt tử cung, đặt dụng cụ tử cung…). Trong các trường hợp này, điều trị dự phòng có thể giảm tỷ lệ biến chứng viêm hậu phẫu và sinh non.

BV tái phát nhiều lần: Nếu đã điều trị đúng phác đồ nhưng BV tái phát > 3 lần/năm, cần đánh giá thêm yếu tố nguy cơ: Quan hệ tình dục không an toàn, thụt rửa, vệ sinh sai cách, cân nhắc bổ sung probiotic và theo dõi kỹ.

Chú ý

• Nếu không có yếu tố nguy cơ (không mang thai, không chuẩn bị phẫu thuật, không có triệu chứng), có thể theo dõi không điều trị vì hệ vi sinh có thể tự điều chỉnh.
• Nếu mang thai nguy cơ cao: Điều trị trước 20 tuần giúp giảm nguy cơ sinh non do ngăn chặn sớm quá trình viêm niêm mạc ối. Nghiên cứu cho thấy clindamycin uống có hiệu quả hơn metronidazole trong ngăn ngừa sinh non khi điều trị sớm BV không triệu chứng ở phụ nữ mang thai.
• Nếu chuẩn bị can thiệp phụ khoa/âm đạo: Điều trị dự phòng BV giúp giảm nguy cơ viêm nhiễm hậu phẫu, viêm vùng chậu.

Phác đồ CDC 2010

Phần lớn trường hợp BV không có triệu chứng có thể tự cải thiện nhờ hệ vi sinh thay đổi. Tuy nhiên, khi có triệu chứng hoặc thuộc nhóm nguy cơ cao (phụ nữ mang thai, chuẩn bị phẫu thuật sản phụ khoa), cần can thiệp.

Bảng “Kháng sinh sử dụng”.

Kháng sinh (áp dụng cho BV có triệu chứng)	Đường dùng & Liều dùng
Metronidazole uống	500 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày
Metronidazole gel 0.75%	5 g gel (một lần/ngày) đặt âm đạo trong 5 ngày
Clindamycin cream 2%	5 g cream (một lần/ngày) đặt âm đạo trước khi ngủ trong 7 ngày
Tinidazole	2 g liều duy nhất uống, có thể thay cho Metronidazole
Clindamycin viên	300 mg uống 2 lần/ngày trong 7 ngày

Chú ý

Metronidazole uống có thể gây khô miệng, vị kim loại, và nên tránh rượu bia trong thời gian điều trị và 48 giờ sau khi kết thúc. Tinidazole ít tác dụng phụ hơn nhưng giá thành cao hơn.

Tỷ lệ tái phát sau điều trị cao:

• Ngắn hạn (3 tháng): 15-30%.
• Trung hạn (1 năm): Có thể lên đến 70%.

Việc bổ sung probiotic chứa Lactobacillus sau điều trị có thể giúp giảm tỉ lệ tái phát.

Phác đồ Từ Dũ

Tùy chọn điều trị BV tại Bệnh viện Từ Dũ (áp dụng cho cả BV có triệu chứng và BV không triệu chứng trong nhóm nguy cơ):

• Metronidazole 500 mg uống x 2 lần/ngày x 7 ngày (uống trong bữa ăn để giảm kích ứng tiêu hóa).
• Metronidazole gel 0.75% (5 g)/ngày x 5 ngày (đặt âm đạo).
• Clindamycin 300 mg uống x 2 lần/ngày x 7 ngày.
• Clindamycin 100 mg đặt âm đạo x 1 lần/ngày x 3 ngày.
• Dequalinium chloride 10 mg đặt âm đạo x 1 lần/ngày x 6 ngày.
• Policresulen 90 mg đặt âm đạo x 1 lần/ngày x 6 ngày.

Vệ sinh tại chỗ

• Rửa vùng kín bằng dung dịch muối NaBica (NaHCO₃) loãng để giảm kích ứng, giữ pH âm đạo hơi kiềm.
• Tránh lạm dụng dung dịch sát khuẩn (ví dụ povidone iodine 10%) vì dễ gây khô và làm mất cân bằng pH.
• Sử dụng acid lactic + lactoserum atomist để duy trì môi trường acid nhẹ, hỗ trợ Lactobacilli phát triển.

Chú ý

• Metronidazole không dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ do tiềm ẩn nguy cơ quái thai.
• Phụ nữ mang thai chỉ điều trị khi có triệu chứng rõ và cân nhắc lợi ích - nguy cơ.
• Cần khai thác tiền sử dị ứng penicillin, clindamycin để lựa chọn kháng sinh phù hợp.

Tài liệu tham khảo

• Trường Đại học Y Dược TP. HCM (2020) - Team-based learning: Viêm âm đạo nhiễm khuẩn
• Bệnh viện Từ Dũ (2022) - Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa
• Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2010) - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines
• Workowski KA, Bolan GA (2010) - Sexually transmitted diseases treatment guidelines