Chửa ngoài tử cung

7 min read

Chửa ngoài tử cung (CNTC) là hiện tượng trứng đã thụ tinh không làm tổ trong buồng tử cung mà phát triển ở vị trí bất thường, phổ biến nhất là ở ống dẫn trứng. Đây là một cấp cứu sản khoa cần được phát hiện sớm để tránh nguy cơ vỡ khối thai, xuất huyết trong ổ bụng và ảnh hưởng đến khả năng sinh sản.

Hình ảnh “Các vị trí chửa ngoài tử cung”.

Yếu tố nguy cơ

Viêm nhiễm sinh dục, đặc biệt do Chlamydia trachomatis hoặc các bệnh lây qua đường tình dục khác.
Tiền sử phẫu thuật ống dẫn trứng: Tái tạo, nối lại sau triệt sản hoặc can thiệp khác gây sẹo, hẹp lòng ống.
Tiền sử chửa ngoài tử cung.
Hỗ trợ sinh sản: Kích thích rụng trứng, thụ tinh trong ống nghiệm (IVF), chuyển phôi.
Bất thường giải phẫu tử cung hoặc phần phụ như polyp, dính buồng tử cung, túi thừa ống dẫn trứng.
Đặt dụng cụ tử cung (IUD), đặc biệt nếu xảy ra có thai trong khi đang đặt vòng.
Một số yếu tố khác: Hút thuốc lá, tuổi mẹ lớn, tiền sử vô sinh.
Các biện pháp tránh thai nội tiết (thuốc tránh thai hằng ngày, tránh thai khẩn cấp) hoặc tiền sử sảy thai, phá thai, mổ lấy thai không làm tăng nguy cơ chửa ngoài tử cung.

Chẩn đoán

Tại ống dẫn trứng chưa vỡ

Lâm sàng

Cơ năng: Tam chứng điển hình trễ kinh, ra huyết âm đạo bất thường (thường ít, kéo dài), đau bụng vùng hạ vị.

Thực thể:

Sinh hiệu bình thường.
Bụng không căng, có thể có cảm ứng phúc mạc nhẹ.
Tử cung to nhẹ và mềm.
Có thể sờ thấy khối cạnh tử cung đau, nề.
Cổ tử cung mềm, tím.
Âm đạo có thể ra huyết hoặc không.

Cận lâm sàng

β-hCG huyết thanh:

Định lượng cách nhau 48 giờ.
Nếu β-hCG tăng ≥ 60% sau 48h → theo dõi thai trong tử cung.
Nếu tăng không đạt chuẩn hoặc giảm → nghi CNTC.

Siêu âm:

Chẩn đoán xác định khi túi thai có yolk sac hoặc phôi nằm ở phần phụ, và tử cung không có túi thai.
β-hCG > 1500 mIU/mL: Nên thấy túi thai qua siêu âm ngả âm đạo.
β-hCG > 6500 mIU/mL: Siêu âm ngả bụng thường thấy túi thai.
Dấu hiệu vòng nhẫn (vòng lửa - “ring of fire”) trên siêu âm Doppler có giá trị gợi ý.
Cần phân biệt với túi thai giả: Không có yolk sac, màng rụng viền mỏng, không có hai vòng đồng tâm.

Nội soi ổ bụng: Là tiêu chuẩn vàng nhưng có thể bỏ sót nếu khối thai còn nhỏ.

Hút/nạo buồng tử cung:

Thực hiện nếu không thấy vị trí thai rõ ràng.
Mô bệnh học thấy gai nhau → sảy thai sớm.
Không thấy gai nhau và β-hCG không giảm → nghi CNTC.

Tại ống dẫn trứng đã vỡ

Lâm sàng

Cơ năng: Tam chứng điển hình trễ kinh, ra huyết âm đạo, đau bụng dữ dội vùng hạ vị (có thể lan vai), dấu hiệu kích thích phúc mạc.

Thực thể:

Sinh hiệu thay đổi: Huyết áp tụt, mạch nhanh.
Bụng co cứng, đau dữ dội.
Khám âm đạo thấy tử cung và phần phụ rất đau, khó xác định do phản ứng.
Cùng đồ sau đau, có thể phồng.

Cận lâm sàng

Chọc dò cùng đồ: Máu sẫm, không đông (cân nhắc chỉ định do xâm lấn).

Huyết tụ thành nang

Khối chửa ngoài chảy máu ít một, được ruột và mạc nối lớn bao bọc lại thành khối huyết tụ.

Cơ năng: Trễ kinh, ra huyết kéo dài, đau bụng vùng chậu kéo dài.

Thực thể:

Có thể thấy khối cạnh tử cung giới hạn không rõ, căng đau.
Thiếu máu mạn tính nhẹ.

Trong ổ bụng

Hiếm gặp: Khoảng 1/10 000-1/25 000 trường hợp.
Thai nằm ngoài tử cung, trong ổ bụng, thường do thai thoát khỏi vòi trứng sau vỡ.
Sờ bụng thấy thai sát thành bụng, có thể có ngôi bất thường.
Siêu âm: Thai nằm xen giữa quai ruột, không nằm trong tử cung.
X-quang bụng không chuẩn bị: Không thấy bóng tử cung quanh thai, bóng hơi ruột chồng lên thai.
MRI/CT: Hỗ trợ chẩn đoán rõ vị trí thai.

Tại cổ tử cung

Rất hiếm: Khoảng 1/9000-1/12 000.
Siêu âm thấy túi thai nằm ở cổ tử cung, lòng tử cung trống.
Hình ảnh “đồng hồ cát”, mạch máu quanh túi thai phát triển mạnh, không có dấu hiệu trượt.

Tại buồng trứng

Rất hiếm: Khoảng 1/7000-1/12 000.
Lâm sàng tương tự các vị trí khác, siêu âm thấy túi thai nằm trong buồng trứng.

Điều trị

Không can thiệp

β-hCG < 200 mIU/mL: 88% tự thoái triển.
β-hCG < 1000 mIU/mL + huyết động ổn định + khối chửa < 2 cm: 77% tự thoái triển.
Cần tư vấn nguy cơ vỡ và chuyển phẫu thuật nếu cần.

Nội khoa

Tiêm Methotrexate (MTX) để điều trị chửa ngoài tử cung là một phương pháp điều trị nội khoa khá phổ biến và hiệu quả trong nhiều trường hợp.

Chỉ định

Methotrexate (MTX) đơn liều:

Huyết động ổn định.
β-hCG ≤ 5000 mIU/mL.
Khối thai < 4 cm.
Không có tim thai.

MTX liều đôi:

β-hCG từ 3500-5000 mIU/mL.
Khối thai < 5 cm, đoạn kẽ < 3 cm.
Không có tim thai.

MTX đa liều:

β-hCG 5000-10 000 mIU/mL.
Khối thai < 5 cm, đoạn kẽ < 3 cm.

Chống chỉ định

Huyết động không ổn định, dấu hiệu choáng.
Có dấu hiệu vỡ khối thai.
Có thai trong tử cung đồng thời.
Cho con bú.
Dị ứng MTX.
Bệnh lý nội khoa nặng: Suy gan, suy thận, viêm loét dạ dày, suy tủy, suy giảm miễn dịch…
Không thể theo dõi hoặc từ chối điều trị.

Phác đồ cụ thể

Tỷ lệ thành công đường toàn thân 70-95%.

MTX đơn liều:

Tiêm bắp MTX 50 mg/m² hoặc 1 mg/kg ngày 1.
β-hCG ngày 4 và 7: Giảm ≥ 15% → theo dõi hàng tuần; Giảm < 15% → tiêm lại (tối đa 3 liều); Sau 3 liều mà β-hCG giảm < 15% → chuyển phẫu thuật.

MTX liều đôi:

MTX ngày 1 và 4.
Theo dõi tương tự đơn liều, nhưng thêm liều 3-4 nếu cần.

MTX đa liều:

MTX tiêm ngày 1, 3, 5, 7.
Acid folic 0.1 mg/kg ngày 2, 4, 6, 8.
Theo dõi β-hCG liên tục, ngưng khi giảm ≥ 15%.

Tác dụng phụ

Buồn nôn, nôn, viêm miệng.
Xuất huyết âm đạo nhẹ.
Đau bụng 2-3 ngày sau tiêm (cần phân biệt với vỡ).
Tăng men gan tạm thời.
Rụng tóc (hiếm).
Viêm phổi (rất hiếm).

Ngoại khoa

Bảo tồn ống dẫn trứng

Chỉ định giống với điều trị nội khoa:

β-hCG < 5000 mIU/mL.
Khối thai < 4 cm.
Không có tim thai.
Không tiền sử phẫu thuật ống dẫn trứng.

Cắt ống dẫn trứng

Chỉ định:

Vỡ khối thai, huyết động không ổn định.
Thất bại hoặc chống chỉ định MTX.
Có tổn thương không phục hồi ống dẫn trứng.

Phẫu thuật đoạn kẽ

Chỉ định thai ở đoạn kẽ tử cung → xẻ/cắt xén góc tử cung, nội soi hoặc mổ mở.

Phẫu thuật mở bụng

Chỉ định bệnh nhân sốc, mất máu nặng, không thể nội soi.

Theo dõi sau điều trị

Lâm sàng và cận lâm sàng:

Theo dõi dấu hiệu đau bụng, ra huyết, choáng mất máu (phòng vỡ khối thai muộn).
Kiêng quan hệ tình dục, tránh vận động mạnh.
Tái khám định kỳ cho đến khi β-hCG âm tính hoàn toàn.

Mong có thai lại:

Tỷ lệ có thai lại: Khoảng 60-70% phụ nữ có thể mang thai lại bình thường.
Thời gian trung bình có thai lại: Thường sau 6-12 tháng (nên chờ tối thiểu 3 tháng nếu điều trị MTX để tránh ảnh hưởng đến phôi thai).
Tỷ lệ chửa ngoài tử cung tái phát: 10-20% (cao hơn nếu đã có tiền sử chửa ngoài tử cung nhiều lần, hoặc còn tổn thương ống dẫn trứng đối bên).
Tỷ lệ vô sinh sau mổ: 15-30% tùy mức độ tổn thương vòi trứng và bệnh lý kèm theo (viêm dính, lạc nội mạc tử cung…).

Tài liệu tham khảo

Bệnh viện Từ Dũ (2022) - Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa