Giang mai

15 min read

Xoắn khuẩn giang mai (Treponema pallidum) rất yếu, chỉ sống vài giờ ngoài cơ thể. Ở điều kiện ẩm và nhiệt độ 37 °C, chúng có thể tồn tại và xâm nhập qua da, niêm mạc tổn thương khi quan hệ tình dục đường âm đạo, hậu môn hoặc miệng. Bệnh cũng có thể lây qua tiếp xúc gián tiếp với đồ dùng, vật dụng nhiễm xoắn khuẩn hoặc qua đường máu, từ mẹ sang con trong thai kỳ hoặc chuyển dạ.

Chẩn đoán

Lâm sàng

Thời gian ủ bệnh kéo dài từ 10 đến 90 ngày (thường 21 ngày). Nếu không được chẩn đoán và điều trị, bệnh tồn tại nhiều năm và phân chia thành hai nhóm chính giang mai sớm và giang mai muộn.

Giang mai sớm (≤ 2 năm kể từ khi nhiễm):

Giang mai thời kỳ I (Primary syphilis): Xuất hiện săng đơn độc tại vị trí xoắn khuẩn xâm nhập (âm đạo, dương vật, hậu môn hoặc vị trí ngoài sinh dục hiếm gặp). Săng thường có rìa nâng cao, không đau hoặc ít đau, xuất hiện sau 9-90 ngày (trung bình 21 ngày), tự lui trong 3-10 tuần dù không điều trị.
Giang mai thời kỳ II (Secondary syphilis): Xuất hiện 4-8 tuần sau săng, biểu hiện tổn thương da, niêm mạc lan tỏa, kèm hạch ngoại biên và triệu chứng nhiễm khuẩn hệ thống.
Giang mai kín sớm (Early latent syphilis): Không có triệu chứng lâm sàng, giai đoạn tiềm ẩn ≤ 2 năm kể từ khi nhiễm; Chỉ phát hiện qua xét nghiệm huyết thanh.

Giang mai muộn (> 2 năm kể từ khi nhiễm hoặc không xác định được thời gian):

Giang mai kín muộn (Late latent syphilis): Tiềm ẩn > 2 năm, không triệu chứng và chỉ phát hiện qua xét nghiệm huyết thanh.
Giang mai thời kỳ III (Tertiary syphilis): Xuất hiện sau nhiều năm (có thể 10-30 năm), gây tổn thương ăn sâu vào da, niêm mạc, xương - khớp, tim mạch (với biến chứng viêm động mạch chủ, phình động mạch chủ, hở van động mạch chủ) và thần kinh (giang mai thần kinh muộn), kèm gôm giang mai.

Giang mai thời kỳ I (Primary syphilis)

Săng giang mai:

Xuất hiện tại nơi xoắn khuẩn xâm nhập (âm đạo, dương vật, hậu môn; Có thể ở miệng khi quan hệ đường miệng).
Hình thức: Vết loét đơn hoặc ít, rìa gồ, nền cứng, không đau hoặc ít đau.
Xuất hiện sau 9-90 ngày (trung bình 21 ngày).
Tự lui sau 3-10 tuần mà không cần điều trị; Nhiều người không để ý hoặc nhầm với vết loét lành tính.

Hạch ngoại biên: Hạch bẹn (với săng sinh dục) sưng một hoặc hai bên, mềm, không đau.

Nếu không điều trị, sau 4-8 tuần săng lui, chuyển sang giai đoạn II hoặc tiềm ẩn sớm.

Giang mai thời kỳ II (Secondary syphilis)

Tổn thương da:

Đào ban (maculopapular rash) đa dạng hình thái: Dát, sẩn, hồng ban, lan toàn thân, thường xuất hiện ở lòng bàn tay, bàn chân (đặc trưng, đối xứng, không ngứa).
Sẩn giang mai: Sẩn đỏ hồng, hình bán cầu, đôi khi có viền vảy (viền vảy Biett), có thể giống vảy nến, mụn trứng cá, nốt thủy đậu.
Xung huyết dưới da, trợt trợt, dễ chảy dịch.

Tổn thương niêm mạc:

Mảng trợt màu trắng, lấm tấm (mảng niêm mạc) thường ở miệng, lưỡi, sinh dục.
Sẩn sùi (condylomata lata) xuất hiện ở vùng hậu môn, âm hộ, môi lớn, là mảng trợt nông màu trắng/xám, gồ cao, ẩm ướt.

Hạch bạch huyết: Hạch lan tỏa, kích thước to, đối xứng, ít đau.

Triệu chứng toàn thân: Sốt, mệt mỏi, đau cơ, đau khớp nhẹ, đau đầu, rụng tóc kiểu “bông gòn” (moth-eaten alopecia).

Giang mai thời kỳ II có thể tự lui sau vài tuần đến vài tháng, nhưng nếu không điều trị, xoắn khuẩn sẽ đi vào giai đoạn tiềm ẩn.

Giang mai kín (Latent syphilis)

Không có triệu chứng lâm sàng; Chỉ phát hiện bằng xét nghiệm huyết thanh.

Phân loại:

Kín sớm: ≤ 2 năm kể từ khi nhiễm.
Kín muộn: > 2 năm kể từ khi nhiễm hoặc không xác định được thời gian.

Khoảng 25% bệnh nhân trong giai đoạn kín tiến triển thành giang mai thời kỳ III.

Giang mai thời kỳ III (Tertiary syphilis)

Giang mai thần kinh (Neurosyphilis):

Có thể xuất hiện bất kỳ giai đoạn nào, thậm chí từ vài tháng sau khi nhiễm.
Triệu chứng sớm: Viêm màng não mạn, thay đổi tâm thần (điên dại, lú lẫn), đột quỵ, viêm dây thần kinh sọ (liệt mặt, liệt dây VI), viêm võng mạc, viêm dây VIII (mất thính lực).
Triệu chứng muộn: Tabes dorsalis (viêm rễ thần kinh sau của tủy sống), mất cảm giác về vị trí, đau nhức kiểu “chích điện” (lightning pains), rối loạn bước đi, thần kinh tự chủ suy giảm (loạn tiểu tiện, chứng đái dầm).

Giang mai tim mạch (Cardiovascular syphilis): Viêm động mạch chủ ngực (aortic syphilis), phình động mạch chủ (aneurysm), hở van động mạch chủ, hiếm khi viêm động mạch vành.

Gôm giang mai (Gummatous syphilis):

Thương tổn chắc ở hạ bì, tiến triển qua 4 giai đoạn: Cục dưới da → ngày càng to, mềm, vỡ chảy dịch giống nhựa cao su → lên da non → tạo sẹo lõm.
Có thể khu trú ở mặt, da đầu, mông, đùi, phần trên cẳng chân, niêm mạc miệng, vòm họng, hầu, mũi, hốc mũi, đôi khi gôm nội tạng (gan, phổi, xương, não).

Giang mai bẩm sinh

Xác định giang mai bẩm sinh khi:

Thai lưu, thai chết lưu hoặc trẻ sinh ≥ 20 tuần/≥ 500 g, mẹ có huyết thanh giang mai dương tính và không điều trị đúng, đủ trước sinh.
Trẻ < 2 tuổi có triệu chứng lâm sàng (viêm da, hạch, gan lách to, nhịp thở có tiếng ran) hoặc xét nghiệm huyết thanh dương tính.

Biểu hiện giang mai bẩm sinh sớm (< 2 tuổi):

Thai lưu, sinh non, nhẹ cân.
Trẻ sơ sinh: Viêm kết mạc (chảy mủ mắt, sưng mí), viêm mũi (“snuffles” - hắt hơi, chảy máu mũi), gan lách to, viêm xương sụn (viêm xương tính chất xơ → đau, sưng), viêm màng não, viêm màng tim, viêm da chảy dịch. Hạch ngoại vi sưng to.

Biểu hiện giang mai bẩm sinh muộn (> 2 tuổi):

Viêm xương sụn mạn tính → biến dạng xương (viêm sụn mũi → mũi yên ngựa), răng Hutchinson (răng cửa lõm), điếc, co thắt gân gót, viêm khớp.
Thương tổn niêm mạc miệng, xương sọ, gôm dưới da.
Rối loạn thần kinh và mắt mạn tính.

Nhiều trẻ sơ sinh bị giang mai bẩm sinh không có triệu chứng điển hình, vì vậy cần sàng lọc huyết thanh cho mẹ và theo dõi trẻ ngay sau sinh.

Cận lâm sàng

Phương pháp gián tiếp (huyết thanh giang mai)

Xét nghiệm không đặc hiệu (Non-treponemal tests):

RPR (Rapid Plasma Reagin) và VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).
Phát hiện kháng thể kháng lipid do tổn thương tế bào; Sử dụng huyết thanh (có thể dùng huyết tương).
Ưu điểm: Theo dõi đáp ứng điều trị qua hiệu giá kháng thể; Giá thành thấp.
Hạn chế: Dương tính giả khi bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn, viêm nhiễm nặng, bệnh gan mạn, HIV.
Âm tính giả: Ở giai đoạn rất sớm (4 tuần đầu tiên) hoặc giang mai muộn; Hiện tượng prozone (nồng độ kháng thể quá cao) có thể gây âm tính giả → nếu nghi ngờ, mẫu huyết thanh cần pha loãng và thử lại.
Theo dõi điều trị: Hiệu giá giảm ≥ 4 lần (2 lần pha loãng) có nghĩa là đáp ứng điều trị; Nếu thay đổi ≤ 2 lần (≤ 1 lần pha loãng) không có ý nghĩa lâm sàng.

Xét nghiệm đặc hiệu (Treponemal tests):

TPHA (Treponema pallidum Hemagglutination Assay), TPPA (Treponema pallidum Particle Agglutination Assay), FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption).
Phát hiện kháng thể kháng kháng nguyên giang mai đặc hiệu.
Ưu điểm: Độ đặc hiệu cao, ít dương tính giả.
Hạn chế: Dương tính kéo dài suốt đời ở khoảng 85% trường hợp dù đã điều trị; Không dùng để theo dõi đáp ứng điều trị.

Quy trình chẩn đoán thường là:

Xét nghiệm không đặc hiệu (RPR/VDRL).
Nếu dương tính, xác nhận bằng xét nghiệm đặc hiệu (TPHA/TPPA/FTA-ABS) hoặc ngược lại.

Phương pháp trực tiếp

Soi kính hiển vi nền đen (Dark-field microscopy):

Bệnh phẩm: Dịch tiết từ săng, tổn thương trợt/loét, dịch hạch.
Quan sát xoắn khuẩn giang mai di động dưới dạng lò xo, không phân biệt được với một số xoắn khuẩn khác (do đó phải kết hợp với lâm sàng).
Ưu điểm: Phát hiện trực tiếp xoắn khuẩn vào giai đoạn sớm (Primary syphilis).
Hạn chế: Độ nhạy thấp (< 50%), phụ thuộc chất lượng mẫu và kỹ năng người soi; Cần làm ngay sau khi lấy bệnh phẩm.

DFA (Direct Fluorescent Antibody):

Dùng kháng thể gắn huỳnh quang để nhuộm xoắn khuẩn trên kính hiển vi huỳnh quang.
Độ nhạy và đặc hiệu cao hơn soi nền đen; Cần trang thiết bị và hoá chất đặc biệt.

Xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAATs/PCR):

Phát hiện ADN của T. pallidum trong dịch tiết tổn thương, mô, dịch cơ thể.
Độ nhạy khác nhau tùy bộ kit; Chi phí cao, đòi hỏi kỹ thuật viên có kinh nghiệm.
Không phổ biến trong thực hành lâm sàng thường quy do chi phí và yêu cầu trang thiết bị.

Xét nghiệm nhanh (Rapid diagnostic tests)

Xét nghiệm nhanh đặc hiệu: Phát hiện kháng thể kháng T. pallidum.
Xét nghiệm nhanh không đặc hiệu: Phát hiện kháng thể kháng cardiolipin (tương tự RPR/VDRL).
Xét nghiệm phối hợp đặc hiệu & không đặc hiệu: Cho phép sàng lọc và khẳng định trong 1 xét nghiệm; Chưa được WHO chuẩn hóa rộng rãi.
Các xét nghiệm nhanh có: Độ nhạy: 85-98% (so với TPHA/TPPA). Độ đặc hiệu: 93-98%.
Ưu tiên sử dụng ở cộng đồng, sàng lọc người có nguy cơ cao (phụ nữ mại dâm, nam quan hệ đồng giới, người chuyển giới) và phụ nữ mang thai.

Chẩn đoán xác định

Có thể xét nghiệm từ 3 tuần sau phơi nhiễm nếu có triệu chứng hoặc từ 7 ngày nếu không có triệu chứng (dựa vào NAATs).
Nếu nghi ngờ phơi nhiễm nhưng âm tính, xét nghiệm lại sau 6 tuần và 3 tháng để tránh bỏ sót.

Giang mai mắc phải

Chẩn đoán xác định khi:

Xét nghiệm không đặc hiệu (+) (RPR/VDRL) và
Xét nghiệm đặc hiệu (+) (TPHA/TPPA/FTA-ABS)
Hoặc Xét nghiệm nhanh đặc hiệu (+) kết hợp NAATs/PCR (+) hoặc soi kính hiển vi nền đen (+) với lâm sàng phù hợp.

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và dịch tễ khi không có điều kiện xét nghiệm đầy đủ, cần điều trị khẩn và theo dõi xét nghiệm sau.

Giang mai bẩm sinh

Chẩn đoán ngay sau sinh nếu:

Mẹ có RPR/VDRL (+) và chưa được điều trị đủ trước khi sinh.
Trẻ có triệu chứng giang mai bẩm sinh hoặc xét nghiệm huyết thanh trẻ có hiệu giá RPR ≥ 4 lần hiệu giá của mẹ.
Soi kính hiển vi nền đen hoặc DFA (+) trên dịch từ da, mũi hoặc mô nhau.

Theo dõi lâu dài: Trẻ không triệu chứng nhưng mẹ RPR/VDRL (+) cần xét nghiệm lại hàng tháng trong 3-4 tháng đầu; Kháng thể thụ động từ mẹ có thể tồn tại tới 18 tháng. Nếu kháng thể trẻ tăng gấp ≥ 4 lần của mẹ, chẩn đoán chắc giang mai bẩm sinh.

Chẩn đoán phân biệt

Tổn thương săng/loét giang mai (Primary chancre)

Herpes simplex sinh dục: Nhiều mụn nước, đau, chảy nước, sau vỡ thành loét, có cảm giác nóng rát.
Chancroid (Hạ cam): Loét sâu, đau nhiều, đáy loét nhũn, có hạch bẹn mủ.
Loét do chấn thương cơ học hoặc ung thư biểu mô: Thường không di động, không có hạch bẹn điển hình.

Đào ban giang mai (Secondary rash)

Vảy phấn hồng (Pityriasis rosea): Dát dẹt, hình chiếc thuyền, lan toàn thân nhưng không xuất hiện ở lòng bàn tay - bàn chân.
Vảy nến (Psoriasis): Vảy dày, gương bóng, ngứa và tổn thương khu trú tại khớp gối, khuỷu tay.
Viêm da cơ địa (Eczema): Ngứa nhiều, tiết dịch, tổn thương có vảy mỡ.

Sẩn sùi giang mai (Condyloma lata)

Sùi mào gà (Condyloma acuminata do HPV): Sùi mềm, nhú, bề mặt gồ ghề, đau ít hoặc không đau.
Sùi hạt cơm (Verruca vulgaris): Cứng, có ranh giới rõ, kèm đường viền xù xì.

Giang mai bẩm sinh

Nhiễm khuẩn khác ở trẻ sơ sinh: Staphylococcus, Streptococcus, Haemophilus influenzae, Chlamydia trachomatis (gây viêm kết mạc, viêm phổi).
Rickets (còi xương): Giống viêm xương sụn giang mai muộn nhưng xét nghiệm huyết thanh âm tính giang mai.
Bệnh nấm (Blastomyces, Histoplasma) hoặc bệnh lý di truyền ảnh hưởng xương, da.

Điều trị

Nguyên tắc

Xác định giai đoạn bệnh (giang mai sớm ≤ 2 năm, giang mai muộn > 2 năm hoặc không rõ).
Điều trị sớm, đúng phác đồ, đủ liều để ngăn ngừa biến chứng và lây lan.
Điều trị bạn tình hiện tại và trong vòng 1 năm để tránh lây nhiễm qua lại.
Kiêng quan hệ tình dục trong thời gian điều trị và 7 ngày sau khi hoàn thành.
Chủ yếu điều trị ngoại trú; Chỉ nhập viện khi giang mai thần kinh, giang mai tim mạch nặng hoặc giang mai bẩm sinh cần theo dõi chặt chẽ.

Phác đồ

Người lớn và vị thành niên (≥ 10 tuổi)

Giang mai sớm (≤ 2 năm):

Phác đồ ưu tiên: Benzathin penicillin G 2.4 triệu đơn vị, tiêm bắp sâu, liều duy nhất.
Phác đồ thay thế (nếu không có Benzathin penicillin hoặc dị ứng penicillin): Procain penicillin 1.2 triệu đơn vị, tiêm bắp sâu 1 lần/ngày x 10-14 ngày; Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày x 14 ngày; Ceftriaxon 1 g tiêm bắp sâu 1 lần/ngày x 10-14 ngày; Azithromycin 2 g uống liều duy nhất.

Giang mai muộn (> 2 năm hoặc không rõ)

Phác đồ ưu tiên: Benzathin penicillin G 2.4 triệu đơn vị, tiêm bắp sâu 1 lần/tuần x 3 tuần liên tiếp (Khoảng cách giữa các lần tiêm không quá 14 ngày).
Phác đồ thay thế (nếu không có Benzathin penicillin hoặc dị ứng penicillin): Procain penicillin 1.2 triệu đơn vị, tiêm bắp sâu 1 lần/ngày x 20 ngày; Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ngày x 30 ngày.

Phụ nữ có thai

Giang mai sớm (≤ 2 năm):

Phác đồ ưu tiên: Benzathin penicillin G 2.4 triệu đơn vị, tiêm bắp sâu, liều duy nhất.
Phác đồ thay thế (nếu không có Benzathin penicillin hoặc dị ứng penicillin): Procain penicillin 1.2 triệu đơn vị, tiêm bắp sâu 1 lần/ngày x 10-14 ngày; Erythromycin 500 mg uống 4 lần/ngày x 14 ngày; Ceftriaxon 1 g tiêm bắp sâu 1 lần/ngày x 10-14 ngày; Azithromycin 2 g uống liều duy nhất.

Giang mai muộn (> 2 năm hoặc không rõ):

Phác đồ ưu tiên: Benzathin penicillin G 2.4 triệu đơn vị, tiêm bắp sâu 1 lần/tuần x 3 tuần liên tiếp.
Phác đồ thay thế (nếu không có Benzathin penicillin hoặc dị ứng penicillin): Procain penicillin 1.2 triệu đơn vị, tiêm bắp sâu 1 lần/ngày x 20 ngày; Erythromycin 500 mg uống 4 lần/ngày x 30 ngày.

Giang mai bẩm sinh

Chỉ định:

Trẻ sinh ra từ mẹ huyết thanh giang mai dương tính mà mẹ chưa điều trị đúng, đủ trước sinh hoặc điều trị muộn (< 30 ngày trước sinh).
Trẻ < 2 tuổi có triệu chứng lâm sàng giang mai bẩm sinh hoặc xét nghiệm huyết thanh (+).

Phác đồ ưu tiên: Benzyl penicillin 100,000-150,000 Đơn vị/kg/ngày, tiêm TM chậm chia 2-3 lần/ngày (nếu thể trạng đảm bảo) hoặc truyền liên tục trong 10-15 ngày.

Phác đồ thay thế nếu không tiêm TM được: Procain penicillin 50,000 Đơn vị/kg/ngày, tiêm bắp sâu 1 liều/ngày x 10-15 ngày.

Trẻ không triệu chứng và mẹ đã điều trị đầy đủ trước sinh: Chỉ cần theo dõi chặt chẽ, xét nghiệm huyết thanh định kỳ (tháng 1, 2, 3). Nếu xét nghiệm không đặc hiệu vẫn dương tính, điều trị phác đồ: Benzathin penicillin G 50,000 Đơn vị/kg, tiêm bắp liều duy nhất (nếu không có dấu hiệu lâm sàng).

Phòng bệnh

Xét nghiệm giang mai cho phụ nữ mang thai lần khám đầu: Dùng xét nghiệm nhanh đặc hiệu, nếu (+) điều trị sớm để ngăn lây truyền từ mẹ sang con.
Truyền thông, giáo dục về nguyên nhân, đường lây, biến chứng và cách phòng giang mai, đặc biệt ở nhóm nguy cơ cao (phụ nữ mại dâm, nam quan hệ đồng giới, người chuyển giới).
Thực hành tình dục an toàn: Sử dụng bao cao su đúng cách khi quan hệ âm đạo, hậu môn, miệng; Hạn chế số bạn tình.
Khám sàng lọc định kỳ STI cho nhóm nguy cơ cao.
Tập huấn chuyên môn cho nhân viên y tế tuyến xã, huyện, tỉnh về chẩn đoán sớm, điều trị đúng, chống kháng thuốc.
Giám sát kháng thuốc: Đẩy mạnh nuôi cấy N. gonorrhoeae và làm kháng sinh đồ để theo dõi tình hình kháng thuốc, điều chỉnh phác đồ thuốc kịp thời.

Tài liệu tham khảo

BỘ Y TẾ (2021) - Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh giang mai