U nguyên bào nuôi

9 min read

Xuất hiện sau thai trứng (60%); Thai lưu/sảy thai (30%); Thai đủ tháng hoặc thai ngoài tử cung (10%). Thường khởi đầu bằng xuất huyết âm đạo kéo dài, có thể kèm đau vùng hạ vị hoặc dấu hiệu di căn.

Theo FIGO 2018 gồm:

Thai trứng xâm lấn (Invasive mole). Tổ chức nguyên bào nuôi phồng nước xâm nhập vào cơ tử cung, gây chảy máu nặng và có thể thủng tử cung. Tiến triển từ 15% thai trứng. β-hCG thường 20 000-30 000 mIU/mL. Siêu âm Doppler thấy khối tăng sinh mạch trong cơ. Giải phẫu bệnh sau cắt tử cung ghi nhận gai rau thoái hóa nước trong cơ tử cung.
U nguyên bào nuôi tại vị trí rau bám (Placental Site Trophoblastic Tumour - PSTT). Khối u phát sinh từ tế bào nuôi nơi bám rau, β-hCG thường thấp (16-400 mIU/mL). Ít đáp ứng hóa chất, cần phẫu thuật triệt căn.
Ung thư nguyên bào nuôi (Choriocarcinoma). Tân lập ác tính toàn tế bào nuôi, không còn gai rau; Khởi phát sau thai trứng, thai bình thường hoặc tự phát không liên quan thai kỳ (non-gestational). Di căn xa sớm (phổi, não, gan…).
U nguyên bào nuôi dạng biểu mô (Epithelioid Trophoblastic Tumour - ETT). Hiếm, tế bào giống biểu mô nhau thai, diễn tiến chậm, kháng hóa chất, ưu tiên phẫu thuật.

Chẩn đoán

Tiên lượng

Phân giai đoạn

Theo FIGO (2018):

I: Khu trú tử cung.
II: Lan tới đường sinh dục nhưng chưa ra ngoài (phần phụ, âm đạo, dây chằng rộng).
III: Di căn phổi (dù có hay không tổn thương ở tử cung hoặc cơ quan sinh dục khác).
IV: Di căn xa đến các cơ quan ngoài phổi: gan, não, ruột, thận…

Phân loại nguy cơ

Bảng “Tiên lượng u nguyên bào nuôi” - WHO (2018).

Điểm tiên lượng FIGO/WHO (2018)	0	1	2	4
Tuổi	< 40	≥ 40	—	—
Tiền cân thai	Thai trứng	Bố thai	Đủ tháng	—
Số tháng (từ thai lần)	< 4	4-6	7-12	> 12
hCG trước điều trị IU/ml	< 10³	10³ - 10⁴	10⁴ - 10⁵	> 10⁵
Kích thước bướu lớn nhất gồm TC (cm)	< 3 cm	3-4 cm	≥ 5 cm	—
Vị trí di căn	Không	Phổi	Lách, Thận	Não, Gan
Số điểm di căn	—	1-4	5-8	> 8
Hóa trị thất bại trước đó	Không	—	Đơn hóa trị	Đa hóa trị

Nguy cơ thấp: 0-6 điểm (FIGO < 7 điểm, NIH không di căn). Nguy cơ cao: ≥ 7 điểm (FIGO ≥ 7 điểm, NIH di căn). Nguy cơ rất cao: ≥ 12 điểm (FIGO ≥ 12 điểm hoặc di căn gan, não, kháng hóa trị).

Bảng “Phân loại nguy cơ u nguyên bào nuôi” - NIH.

Phân loại NIH (Mỹ)	Tiêu chuẩn chẩn đoán
Không di căn	Không có bất cứ bằng chứng nào của di căn.
Di căn - Tiên lượng tốt	Không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau: - Thời gian từ có thai trước đến phát hiện bệnh < 4 tháng. - Beta hCG trước điều trị < 40000 UI/ml. - Thai kỳ trước không phải thai đủ tháng. - Chưa từng hóa trị trước. - Không có di căn não hay gan (có thể di căn phổi).
Di căn - Tiên lượng xấu	Có ít nhất một yếu tố nguy cơ kể trên.

Điều trị

Hình ảnh “Phác đồ 2 nguyên tắc xử trí của khối u nguyên bào nuôi - Bệnh viện Từ Dũ”. Phác đồ 2 nguyên xử trí của khối u nguyên bào nuôi - Bệnh viện Từ Dũ

Hình ảnh “Phác đồ 3 nguyên tắc xử trí u nguyên bào nuôi - Bệnh viện Từ Dũ”. Phác đồ 3 nguyên tắc xử trí của u nguyên bào nuôi - Bệnh viện Từ Dũ

Hình ảnh “Phác đồ 4 nguyên tắc xử trí của u nguyên bào nuôi tại vị trí rau bám - Bệnh viện Từ Dũ”.

Nguyên tắc

Ưu tiên điều trị nội khoa.

Chỉ định cắt tử cung toàn phần:

Chủ yếu cho người bệnh không muốn thêm con.
Tuổi ≥ 40.
Tuổi < 40 mà có ≥ 3 con, hay không muốn có con.
Băng huyết.
Vỡ nhân chorio.
Cầm máu khó khăn khi bóc nhân chorio.
Không đáp ứng hóa trị.

Phẫu thuật bảo tồn cắt khối chorio ở tử cung hoặc khối thai trứng xâm lấn cho bệnh nhân trẻ, mong có thêm con.

Xạ trị khi có di căn xa như não, gan và di căn sâu vòng chậu.

Nhóm nguy cơ thấp

FIGO ≤ 6 điểm; NIH không di căn.

Áp dụng đơn hóa chất (khả năng khỏi 98%) hoặc kèm cắt tử cung nếu đã đủ con:

MTX 5 ngày: 0.4 mg/kg/ngày x 5 ngày (≤ 25 mg/ngày), lặp lại mỗi 14 ngày.
MTX/FA 8 ngày: MTX 1 mg/kg (hoặc 50 mg) ngày 1, 3, 5, 7 + Folinic acid 0.1 mg/kg (hoặc 15 mg) ngày 2, 4, 6, 8, lặp lại mỗi 14 ngày.
MTX liều cao tuần: 30-50 mg/m² tĩnh mạch/tuần.
Dactinomycin (Act-D): 1.25 mg/m² tĩnh mạch mỗi 2 tuần, hoặc 12 µg/kg/ngày x 5 ngày, lặp lại mỗi 14 ngày.
Tiếp tục 2-3 chu kỳ sau khi β-hCG âm tính.

Nhóm nguy cơ cao

FIGO ≥ 7 điểm hoặc di căn; NIH di căn.

Áp dụng đa hóa chất (EMA-CO, MAC).

EMA-CO (Etoposide, MTX, Act-D/Cyclophosphamide, Vincristine) theo phác đồ 2 tuần:

Ngày 1: Etoposide 100 mg/m² da tĩnh mạch trong 30 phút. Dacticin 0.5mg tĩnh mạch. MTX 100 mg/m² da tĩnh mạch. MTX 200 mg/m² da tĩnh mạch trong 12 giờ.
Ngày 2: Etoposide 100 mg/m² da tĩnh mạch trong 30 phút. Dacticin 0.5mg tĩnh mạch. Folinic acid 15mg tiêm bắp 2 lần/ngày x 2 ngày sau MTX 24 giờ.
Ngày 8: Oncovin (Vincristin) 1 mg/m² da tĩnh mạch, tối đa 2mg. Cyclophosphamid 600 mg/m² da truyền TM trong 30 phút.
Tiêu chuẩn để hóa trị: Ngày 1 và 2: Bạch cầu ≥ 3000/mm³, bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 1500/mm³; Ngày 8: Bạch cầu ≥ 2000/mm³, bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 1000/mm³.
Lặp lại thêm 3-4 chu kỳ sau khi β-hCG âm tính.

Nếu kháng EMA-CO chuyển sang EP-EMA, BEP hoặc TP/TE:

Sử dụng phác đồ EMA-EP hoặc EP-EMA. Ngày điều trị CO được thay bằng EP: Cisplatin 70-80 mg pha 1L truyền TM hơn 12 giờ. Etoposide 100 mg/m² da (150 mg/m² da) được truyền TM hơn 1h.
Phác đồ BEP: Cisplatin 20 mg/m² da truyền TM. Etoposide 100 mg/m² da truyền TM vào ngày 1-4. Bleomycin 30 đơn vị tiêm TM hằng tuần.
Phác đồ TP/TE: Ngày 1: Dexamethasone 20 mg uống trước liều Paclitaxel 12 giờ. Dexamethasone 20 mg uống trước liều Paclitaxel 6h. Cimetidine 300 mg + 100 mL NaCl 0.9% truyền trong 30 phút. Chlorpheniramine 10 mg tĩnh mạch. Paclitaxel 135 mg/m² da + 250mL NaCl 0.9% truyền trong 3h. Mannitol 10% truyền trong 1h. Cisplatin 60 mg/m² da pha 1000mL NaCl 0.9% truyền trong 3h. Sau khi truyền thuốc, truyền TM 1000mL NaCl 0.9% + KCl 20 mmol + 1 g MgSO₄ truyền trong 2 giờ. Ngày 15: Dexamethasone 20 mg uống trước liều Paclitaxel 12 giờ. Dexamethasone 20 mg uống trước liều Paclitaxel 6 giờ. Cimetidine 300 mg + 100 mL NaCl 0.9% truyền trong 30 phút. Chlorpheniramine 10 mg tĩnh mạch. Paclitaxel 135 mg/m² da + 250 mL NaCl 0.9% truyền trong 3 giờ. Etoposide 150 mg/m² da pha 1000 mL NaCl 0.9% truyền trong 1 giờ.

Phẫu thuật: Cắt tử cung toàn phần ở người đã đủ con, băng huyết nặng hoặc khối kháng thuốc. Bảo tồn khối u/khối chorio ở người trẻ mong con.

Xạ trị: Cho di căn não, gan sâu.

U nguyên bào nuôi thất bại hoặc kháng trị

β-hCG bình nguyên hoặc tăng khi đang dùng hóa trị (có hoặc không có thêm di căn mới). Sử dụng phác đồ:

MTX 50 mg/m² da thất bại → MTX 0.4 mg/kg tiêm bắp 5 ngày hoặc Dacticin 12 µg/kg tiêm bắp 5 ngày.
β-hCG < 100 IU/L → Dacticin 5 ngày (87%).
β-hCG > 100 IU/L → EMA-CO (99%).
Kháng MTX → Dacticin.

U nguyên bào nuôi di căn âm đạo

Mổ lấy khối di căn âm đạo nếu vỡ hoặc dọa vỡ nhân choriocarcinoma hoặc kháng thuốc. Chèn gạc cầm máu khi xuất huyết âm đạo nhiều và không thể mổ lấy khối di căn.

U nguyên bào nuôi di căn não

Sử dụng phác đồ:

Ngày 1: Etoposide 100 mg/m² da tĩnh mạch trong 30 phút. Dacticin 0.5 mg tĩnh mạch. MTX 100 mg/m² da tĩnh mạch. MTX 200 mg/m² da tĩnh mạch trong 12 giờ.
Ngày 2: Etoposide 100 mg/m² da tĩnh mạch trong 30 phút. Dacticin 0.5 mg tĩnh mạch. Folinic acid 15 mg tiêm bắp 2 lần/ngày x 2 ngày sau MTX 24 giờ.
Ngày 8: Oncovin (Vincristin) 1 mg/m² da tĩnh mạch, tối đa 2 mg. Cyclophosphamid 600 mg/m² da truyền TM trong 30 phút.

Kết hợp xạ trị 3000 cGy.

U nguyên bào nuôi tái phát

Hóa trị với phác đồ EMA-CO, EMA-EP hoặc EP-EMA.

Thai trứng xâm lấn

Mổ bóc nhân choriocarcinoma hoặc lấy khối thai trứng xâm lấn với người bệnh trẻ, muốn sinh thêm con, kháng hóa trị hoặc khối choriocarcinoma dọa vỡ. Cắt tử cung toàn phần nếu lớn tuổi, đủ con.

U nguyên bào nuôi nơi rau bám

Phẫu thuật cắt tử cung toàn phần. Nạo hạch (chủ-chậu) nếu có hạch di căn. Thường không nhạy cảm với hóa trị, nếu cần dùng phác đồ EP-EMA.

Cấp cứu ban đầu

Etoposide 100 mg/m² truyền TM trong 1 giờ + Cisplatin 20 mg/m² truyền TM trong 2 giờ mỗi ngày x 3 ngày, lặp lại hàng tuần cho tới ổn định.

Theo dõi sau điều trị

β-hCG hàng tuần đến âm tính 3 lần liên tiếp, sau đó hàng tháng 6-12 tháng tùy nhóm. Thời gian theo dõi tối thiểu 5 năm.

Khám lâm sàng, siêu âm, X-quang ngực, cận lâm sàng khi β-hCG bất thường hoặc có triệu chứng lâm sàng. Xét nghiệm huyết đồ, chức năng gan, thận, điện giải… phát hiện nhiễm độc hóa chất.

Hình ảnh “Di căn phổi bóng bay trên X-quang”.

Sau thời gian theo dõi, người bệnh được có thai trở lại, tùy trường hợp. Yêu cầu ít nhất 2 năm sau điều trị khỏi mới có thai lại. Khi có dấu hiệu mang thai cần đi khám thai ngày, chú ý siêu âm và β-hCG để phòng bệnh tái phát.

Tài liệu tham khảo

Trường ĐH Y Dược TP. HCM (2020) - Team-based learning
Bệnh viện Từ Dũ (2022) - Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa