Sảy thai

6 min read

Sảy thai là hiện tượng thai nhi thoát khỏi tử cung trước khi sinh.

Sảy thai là biến cố phổ biến trong sản khoa:

Chiếm 10-20% thai kỳ.
Hơn 80% xảy ra trong 12 tuần đầu thai kỳ.
Gây nên gánh nặng tâm lý và thể chất.
Xử trí không phù hợp có thể đe doạ tính mạng hay ảnh hưởng đến tương lai sinh sản.

Giới hạn tuổi thai không hoàn toàn thống nhất trên thế giới:

WHO < 22 tuần hay cân nặng thai dưới 500 g.
ACOG < 20 tuần.
RCOG < 24 tuần.
FIGO < 20-22 tuần.
Việt Nam < 22 tuần hoặc cân nặng thai dưới 500 g.

Phân loại

Phân loại	Đặc điểm
Dọa sẩy	Ra huyết âm đạo, cổ tử cung đóng. Thai còn sống, có bóc tách túi thai.
Sẩy thai khó tránh	Ra huyết âm đạo, cổ tử cung mở, đau bụng. Túi thai bị đẩy xuống thấp gần kênh cổ tử cung.
Sẩy thai không hoàn toàn	Ra huyết âm đạo, cổ tử cung mở, đau bụng. Một phần sản phẩm thai và phần phụ thai còn trong buồng tử cung.
Sẩy thai hoàn toàn	Ra huyết âm đạo, cổ tử cung mở, đau bụng. Buồng tử cung sạch.
Sẩy thai lưu	Kèm dấu hiệu phôi thai không tim thai.
Sẩy thai nhiễm trùng	Kèm hội chứng nhiễm trùng.
Sẩy thai liên tiếp	≥ 2 lần (ACOG) hay ≥ 3 (RCOG) lần sẩy thai liên tiếp.

Điều trị

Nguyên tắc chung

Phân loại chính xác sẩy thai dựa trên lâm sàng và siêu âm.
Loại trừ thai ngoài tử cung.
Lựa chọn xử trí phù hợp (bảo tồn, nội khoa, phẫu thuật).
Tôn trọng lựa chọn người bệnh.
Chăm sóc toàn diện, quan tâm: tâm lý – tinh thần.

Dọa sảy

Nghỉ ngơi tương đối

Các khuyến cáo ACOG, RCOG, WHO, FIGO: Chỉ nên nghỉ ngơi tương đối (giảm hoạt động gắng sức), không cần tuyệt đối.

Progesterone

Chỉ định:

RCOG (2023) có thể cân nhắc trong sẩy thai tái phát nếu có triệu chứng.
NICE (2021) có chảy máu âm đạo và tiền sử ≥ 1 lần sẩy thai.
Scotland (2024) cân nhắc sử dụng nếu có chảy máu và ≥ 3 lần sẩy thai, giúp tăng đến 15% khả năng sinh sống.

Vai trò:

Giữ vai trò: Chuẩn bị niêm mạc tử cung (từ tăng sản sang chế tiết).
Điều hòa đáp ứng miễn dịch mẹ-thai nhi (bán dị ghép).
Tăng tuần hoàn.
Giảm cytokine gây viêm, giảm tạo prostaglandin, giảm viêm nội mạc tử cung.
Giảm co thắt tử cung, ức chế đối vận với oxytocin.
Giữ môi trường tử cung yên tĩnh; Giữ toàn vẹn cổ tử cung.

Cách dùng:

Thời điểm dùng càng sớm càng tốt ngay khi xác định loại trừ chửa ngoài tử cung hay thậm chí giai đoạn hoàng thể đối với các trường hợp sẩy thai liên tiếp.
Thời gian dùng đến 16 tuần vô kinh.
Liều dùng: Dydrogesterone uống 10-30 mg/ngày; Microprogesterone uống 400-800 mg/ngày; Progesterone tiêm bắp 25-50 mg/ngày.

Sảy thai hoặc thai lưu

Hướng xử trí tùy vào tình trạng mất máu (chờ sảy tự nhiên, nội khoa, ngoại khoa).

Đánh giá tình trạng mất máu:

Ra huyết ít, trung bình, nhiều, băng huyết.
Mức độ thấm băng vệ sinh, loại băng vệ sinh (0.5 mL -12 mL).
Cân trọng lượng được thấm máu (1 g = 1 mL).
Mạch > 100 lần/phút Mất > 750 mL.
Huyết áp < 90 mmHg, mất > 1000 mL.
Choáng, mất ≥ 1500 mL.
Shock index (SI - Mạch/Huyết áp tâm thu), bình thường 0.5-0.7; ≥ 0.9 nguy cơ cao.

Chờ sảy tự nhiên

Chỉ định:

Sẩy thai khó tránh, không ra huyết hay ra huyết ít.
Sẩy thai lưu không ra huyết hay ra huyết ít.

Ưu điểm: Tự nhiên, giảm căng thẳng do can thiệp.

Hạn chế:

Tăng nguy cơ mất máu.
Tăng nguy cơ DIC nếu kéo dài trên 8 tuần.
Tăng nguy cơ tái can thiệp nếu sảy không hoàn toàn.
Nguy cơ nhiễm trùng tương đương can thiệp ngoại khoa.

Nội khoa

Chỉ định:

Sẩy thai lưu.
Sẩy thai không hoàn toàn.
Mong muốn tránh phẫu thuật hoặc chờ tự nhiên không hiệu quả.

Thai lưu:

Misoprostol 800 µg đặt âm đạo/dưới lưỡi/áp má, lặp lại nếu cần.
Phối hợp: Mifepristone 200 mg uống → 24 giờ sau dùng misoprostol.

Sẩy thai không hoàn toàn:

Misoprostol 600- 800 µg đặt âm đạo/dưới lưỡi/áp má.
Misoprostol phối hợp oxytocin 5 IU/ ngày tiêm bắp hay methylergometrine 0.2 mg uống 3-4 viên/ngày.

Không khuyến cáo kháng sinh dự phòng:

Chỉ sử dụng kháng sinh khi có triệu chứng nhiễm trùng (sốt, đau bụng, khí hư hôi, máu hôi…).
Sẩy thai trong môi trường vô khuẩn kém.

Ngoại khoa

Chỉ định:

Sảy thai tiến triển, sảy thai không hoàn toàn, sảy thai lưu.
Sảy thai nhiễm trùng, sảy thai ra huyết âm đạo nặng ảnh hưởng huyết động hay thiếu máu nặng.
Chống chỉ định sử dụng thuốc như dị ứng, thuyên tắc mạch, suy tim…

Chống chỉ định:

Bệnh lý nội khoa chưa ổn định.
Nhiễm trùng, STIs.
Thận trọng với u xơ tử cung to, tử cung dị dạng.

Ưu điểm:

Hiệu quả 95%.
Thời gian nhanh chóng, ngay tức thì.
Kiểm soát thời gian tốt.
Ít đau.
Giảm mất máu và nguy cơ nhiễm trùng.

Phương pháp sử dung:

Hút chân không bằng tay (MVA) được khuyến cáo là phương pháp hút tử cung an toàn, hiệu quả, thay thế nạo (D&C), dùng trong phá thai, sẩy thai và sinh thiết nội mạc tử cung.
Nong và gắp thai (D&E) áp dụng cho thai từ 13 tuần.
Không khuyến cáo nạo buồng tử cung (D&C) cho thai sảy < 12 tuần.

Lựa chọn ống hút theo tuổi thai:

Chọn ống hút tương đương hay lớn hơn số tuần tuổi thai.
Kích thước bằng số, mỗi số tương ứng với đường kính ngoài, ví dụ ống số 6 tương đương 6 mm.

Vô cảm:

Gây tê cổ tử cung với lidocain 1% không epinephrine tại 2-4 điểm quanh cổ tử cung.
Gây tê quanh cổ tử cung kết hợp paracetamol hay NSAIDs.
Mê toàn thân chỉ sử dụng trong trường hợp đặc biệt.

Tai biến trong và ngay sau thủ thuật:

Choáng do đau, chảy máu; Băng huyết (0.1-0.5%).
Thủng tử cung (0.01 – 0.1%).
Rách cổ tử cung.

Biến chứng xảy ra sau 24 giờ làm thủ thuật:

Sót thai, sót rau (1-3%).
Nhiễm trùng (0.1-1%).
Viêm dính buồng tử cung (< 0.5%).

Kháng sinh:

Khuyến cáo sử dụng kháng sinh dự phòng trước hút thai nhằm giảm nguy cơ viêm nội mạc tử cung (WHO, ACOG, RCOG, FIGO).
Phác đồ đơn liều trước thủ thuật: Doxycycline 200 mg uống 1 giờ trước hút thai hoặc Azithromycin 500 mg uống 1 giờ trước hút thai và/hoặc Metronidazole 1 g uống 1 giờ trước thủ thuật nếu nghi ngờ nhiễm vi khuẩn kỵ khí.
Cần đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi thủ thuật hút thai.
Theo dõi phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng sau thủ thuật.

Tài liệu tham khảo

PGS.TS Hoàng Thị Diễm Tuyết - Can thiệp tối thiểu – Hiệu quả tối đa: Cập nhật xử trí sảy trong thực hành lâm sàng hiện đại