Rối loạn tự miễn trong thai kỳ

Các rối loạn tự miễn gặp ở phụ nữ cao gấp khoảng 5 lần so với nam giới, với tỷ lệ mắc bệnh thường đạt đỉnh trong độ tuổi sinh sản.

Lupus ban đỏ hệ thống

Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) có thể khởi phát lần đầu trong thai kỳ. Những phụ nữ có tiền sử thai chết lưu không rõ nguyên nhân trong tam cá nguyệt thứ 2, thai chậm phát triển trong tử cung, sinh non hoặc sảy thai tự nhiên tái diễn cần được nghĩ đến khả năng mắc SLE.

Diễn tiến của lupus trong thai kỳ khó dự đoán, có xu hướng nặng lên trong giai đoạn sau sinh. Kết cục thai kỳ thường thuận lợi hơn nếu việc thụ thai được trì hoãn cho đến khi bệnh ổn định ít nhất 6 tháng, phác đồ điều trị đã được điều chỉnh phù hợp, huyết áp và chức năng thận bình thường.

Các biến chứng thường gặp bao gồm:

• Thai chậm phát triển trong tử cung.
• Sinh non, thường liên quan đến tiền sản giật.
• Block nhĩ-thất bẩm sinh do kháng thể của mẹ qua nhau thai.

Những bệnh nhân có tiền sử biến chứng tim hoặc thận nặng có nguy cơ tăng bệnh suất và tử vong của mẹ. Viêm thận lupus, tăng huyết áp hoặc sự hiện diện của kháng thể kháng phospholipid (đặc biệt là kháng thể kháng cardiolipin hoặc kháng đông lupus) làm tăng nguy cơ tử vong chu sinh. Trẻ sơ sinh có thể bị thiếu máu, giảm tiểu cầu hoặc giảm bạch cầu; các rối loạn này thường tự hồi phục trong vài tuần đầu sau sinh khi kháng thể mẹ bị đào thải.

Hydroxychloroquine có thể tiếp tục sử dụng trong suốt thai kỳ nếu đã dùng trước khi thụ thai. Các đợt bùng phát lupus thường được điều trị bằng prednisone liều thấp, methylprednisolone, hydroxychloroquine và/hoặc azathioprine đường tĩnh mạch theo nhịp. Prednisone liều cao và cyclophosphamide làm tăng nguy cơ sản khoa và chỉ nên sử dụng trong các trường hợp lupus nặng, đe dọa tính mạng.

Hội chứng kháng phospholipid

Hội chứng kháng phospholipid (Antiphospholipid Syndrome - APS) là rối loạn tự miễn đặc trưng bởi tình trạng tăng đông và huyết khối, đồng thời làm gia tăng nguy cơ biến chứng thai kỳ như:

• Thai chậm phát triển trong tử cung hoặc thai chết lưu.
• Tăng huyết áp thai kỳ.
• Tiền sản giật.

APS do sự hình thành các tự kháng thể chống lại phospholipid gắn protein, làm rối loạn cơ chế điều hòa đông máu.

Chẩn đoán dựa trên tiêu chuẩn lâm sàng kết hợp với xét nghiệm. APS cần được nghĩ đến ở phụ nữ có 1 trong các đặc điểm sau:

• ≥ 3 lần sảy thai liên tiếp không rõ nguyên nhân trước 10 tuần tuổi thai hoặc ≥ 1 lần mất thai không rõ nguyên nhân sau 10 tuần.
• Tiền sử huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch không giải thích được.
• Xuất hiện huyết khối mới trong thai kỳ.

Chẩn đoán xác định khi có ≥ 1 tiêu chuẩn lâm sàng và ≥ 1 tiêu chí xét nghiệm (anticardiolipin, anti-beta-2 glycoprotein I, hoặc kháng đông lupus) dương tính ít nhất 2 lần, cách nhau 12 tuần.

Các tiêu chuẩn liên quan đến thai kỳ bao gồm:

• ≥ 1 lần thai chết không giải thích được ở ≥ 10 tuần với hình thái bình thường.
• ≥ 1 lần sinh non trước 34 tuần do tiền sản giật nặng, sản giật hoặc suy bánh rau.
• ≥ 3 lần sảy thai tự nhiên liên tiếp trước 10 tuần, sau khi đã loại trừ các nguyên nhân giải phẫu, nội tiết và nhiễm sắc thể.

Điều trị dự phòng thường bao gồm aspirin liều thấp kết hợp thuốc chống đông trong suốt thai kỳ và kéo dài 6 tuần sau sinh.

Giảm tiểu cầu miễn dịch

Giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenia - ITP) là rối loạn do IgG kháng tiểu cầu của mẹ, có xu hướng nặng lên trong thai kỳ và làm tăng nguy cơ bệnh suất của mẹ. ITP được đặc trưng bởi giảm tiểu cầu đơn độc, không tìm thấy nguyên nhân khác, là chẩn đoán loại trừ.

Corticosteroid là điều trị hàng đầu, giúp giảm IgG và đạt lui bệnh ở đa số bệnh nhân, tuy nhiên hiệu quả duy trì chỉ khoảng 50%. Các biện pháp ức chế miễn dịch hoặc thay huyết tương có thể làm giảm thêm nồng độ IgG và cải thiện số lượng tiểu cầu. Trong các trường hợp dai dẳng, cắt lách có thể được chỉ định, tốt nhất trong tam cá nguyệt thứ 2, với tỷ lệ lui bệnh kéo dài khoảng 80%.

Globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch có thể làm tăng nhanh số lượng tiểu cầu nhưng hiệu quả ngắn hạn, thường được dùng khi cần chuẩn bị sinh. Truyền tiểu cầu chỉ được khuyến cáo khi:

• Mổ lấy thai với số lượng tiểu cầu < 50,000/µL.
• Dự kiến sinh thường với số lượng tiểu cầu < 30,000/µL.

Mặc dù IgG kháng tiểu cầu có thể qua nhau thai, giảm tiểu cầu ở thai nhi hoặc sơ sinh là hiếm gặp. Nồng độ kháng thể ở mẹ không dự đoán được mức độ ảnh hưởng ở thai. Nguy cơ xuất huyết nội sọ sơ sinh không phụ thuộc vào phương thức sinh; do đó, sinh thường được khuyến nghị và chỉ mổ lấy thai khi có chỉ định sản khoa.

Viêm khớp dạng thấp

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis - RA) có thể khởi phát trong thai kỳ hoặc thường gặp hơn trong giai đoạn sau sinh. Bệnh đã tồn tại trước đó thường giảm hoạt tính tạm thời khi mang thai. Thai nhi thường không bị ảnh hưởng trực tiếp, tuy nhiên quá trình sinh nở có thể khó khăn nếu có tổn thương khớp háng hoặc cột sống thắt lưng.

Tỷ lệ sinh mổ cao hơn ở những phụ nữ có hoạt động bệnh trung bình đến nặng trong thai kỳ. Ngoài ra, các đợt bùng phát sau sinh có thể ảnh hưởng đáng kể đến khả năng chăm sóc mẹ và trẻ sơ sinh.

Điều trị viêm khớp khởi phát trong thai kỳ thường bắt đầu bằng prednisone. Trong các trường hợp kháng trị, có thể cần sử dụng thêm thuốc ức chế miễn dịch phù hợp.

Bệnh nhược cơ

Diễn tiến bệnh nhược cơ trong thai kỳ không đồng nhất, có thể khác nhau giữa các lần mang thai ở cùng bệnh nhân. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng với biểu hiện yếu cơ và được xác nhận bằng xét nghiệm phát hiện tự kháng thể trong huyết thanh.

Các đợt nhược cơ cấp có thể cần tăng liều thuốc kháng cholinesterase (như neostigmine), tuy nhiên có nguy cơ gây triệu chứng thừa cholinergic (đau bụng, tiêu chảy, nôn, yếu cơ tăng lên), khi đó atropine có thể cần thiết. Có trường hợp kháng trị đòi hỏi dùng corticosteroid hoặc thuốc ức chế miễn dịch.

Trong chuyển dạ, bệnh nhân nhược cơ có thể cần hỗ trợ hô hấp và rất nhạy cảm với các thuốc ức chế hô hấp như thuốc an thần, opioid và magiê sulfat. Do đó, gây tê vùng được ưu tiên để giảm đau khi sinh. IgG gây bệnh có thể qua nhau thai, dẫn đến nhược cơ thoáng qua ở khoảng 20% trẻ sơ sinh, đặc biệt nếu mẹ chưa cắt tuyến ức. Sinh thường được khuyến nghị, tuy nhiên có thể cần hỗ trợ sinh do yếu cơ.

Tài liệu tham khảo

• MSD Manual - Rối loạn tự miễn dịch trong thai kỳ