Rau cài răng lược

Rau cài răng lược bao gồm các mức độ bám và xâm lấn sâu của gai rau vào cơ tử cung, từ chỉ dính chặt đến xuyên qua thanh mạc và các cơ quan lân cận.

Phân loại

Bảng “Phân loại rau cài răng lược” - FIGO.

Phân loại rau cài răng lược theo FIGO 2019	Tiêu chuẩn lâm sàng	Tiêu chuẩn mô học
Độ 1: Adherenta (rau bám chặt)	- Rau không bong sau sổ thai dù dùng oxytocin và kéo dây rốn. - Bóc rau thủ công gây chảy máu ồ ạt nhưng không thấy mô rau xâm lấn sâu. - Tử cung tại vị trí rau bám không phình căng, ít mạch máu tăng sinh.	- Gai rau bám trực tiếp lên bề mặt cơ tử cung, không có màng rụng ở giữa gai rau và cơ tử cung.
Độ 2: Increta (xâm lấn cơ tử cung)	- Khi mở bụng thấy mô rau bám vào cơ, tử cung tại vị trí đó phồng căng, màu xanh/tím. - Tăng sinh mạch máu dày đặc trong cơ tử cung. - Kéo dây rốn gây co bóp tử cung nhưng rau không bong (dimple sign).	- Gai rau xuyên vào lớp cơ tử cung nhưng không xuyên qua thanh mạc.
Độ 3a: Percreta tới thanh mạc	- Mô rau xâm lấn xuyên qua cơ và lớp thanh mạc, thấy dưới thanh mạc tử cung phồng căng, mạch máu tăng sinh rõ. - Dễ phân biệt bàng quang và tử cung do chưa xâm lấn sâu vào bàng quang.	- Gai rau xuyên qua thanh mạc tử cung nhưng không vượt ra ngoài khoang chậu hoặc xâm lấn bàng quang.
Độ 3b: Percreta xâm lấn bàng quang	- Tương tự độ 3a nhưng mô rau còn dính chặt vào thành bàng quang, không tách rời được. - Tiểu máu có thể xuất hiện do xâm lấn niêm mạc bàng quang.	- Gai rau xuyên qua thanh mạc và phần thành bàng quang hoặc niêm mạc bàng quang.
Độ 3c: Percreta xâm lấn vùng chậu/khác	- Rau xâm lấn dây chằng rộng, thành âm đạo, thành chậu hoặc các cơ quan khác (gan, ruột…) kèm/không kèm xâm lấn bàng quang.	- Gai rau xuyên qua thanh mạc tử cung và xâm lấn vào các cấu trúc ngoài tử cung.

Yếu tố nguy cơ

• Tiền căn mổ lấy thai (tỷ lệ tăng theo số lần mổ), đặc biệt kèm rau tiền đạo.
• Tiền sử nạo buồng tử cung hoặc can thiệp nội mạc khác.
• Phẫu thuật bóc u xơ cơ tử cung trước đó.
• Tuổi mẹ > 35.
• Hút thuốc lá, dùng cocaine.

Chẩn đoán

Lâm sàng

• Ra máu âm đạo không đặc hiệu, có thể tiểu máu nếu xâm lấn bàng quang.
• Rau không bong sau sinh hoặc bong khó, bóc rau thủ công gây chảy máu ồ ạt.

Cận lâm sàng

Siêu âm là xét nghiệm đầu tay:

• Tam cá nguyệt I (6-14 tuần): Túi thai làm tổ thấp, gần sẹo mổ cũ; Thành trước đoạn dưới mỏng < 3 mm.
• Tam cá nguyệt II-III (TVS & TAS): Lacunae (“moth-eaten”) xoang mạch đa hình trong bánh rau; Đường echo ranh giới rau-cơ mỏng hoặc mất liên tục; “Placental bulge” lồi rau qua thành tử cung; Cầu mạch máu và Doppler tăng sinh mạch rõ; Xâm lấn bàng quang mất đường echo thanh mạc và bàng quang.

MRI: Khi siêu âm không rõ hoặc cần đánh giá xâm lấn mặt sau, mức độ percreta.

Điều trị

Chấm dứt thai kỳ

• Thường 34-36 tuần, sau corticosteroids tiền sinh.

Chuẩn bị mổ

• Tư vấn nguy cơ (băng huyết, truyền máu, cắt tử cung, tổn thương tuyến niệu, tử vong mẹ…).
• Điều chỉnh Hb > 11 g/dL, bổ sung sắt.
• Phối hợp đa chuyên khoa (gây mê, huyết học, ngoại, chẩn đoán hình ảnh…).
• Sẵn sàng ngân hàng máu, 2 đường truyền, Foley niệu đạo; Đặt niệu quản ngăn ngừa tổn thương khi percreta độ 3.

Nguyên tắc phẫu thuật

• Cá thể hóa: Lấy thai + bảo tồn tử cung nếu ổn định và có mong muốn sinh tiếp; Hoặc lấy thai + cắt tử cung toàn phần nếu chảy máu nhiều, percreta nặng.
• Nắm vững giải phẫu mạch vùng chậu, dự phòng thắt động mạch tử cung hoặc bóng chèn nội mạch.
• Chuẩn bị xử trí biến chứng (niệu quản, ruột).

Tài liệu tham khảo

• Trường ĐH Y Dược TP. HCM (2020) - Team-based learning
• Bệnh viện Từ Dũ (2022) - Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa