Rau tiền đạo

Rau tiền đạo là khi bánh rau bám ở đoạn dưới tử cung thay vì bám ở thân tử cung bình thường, với bờ mép bánh rau cách hoặc che kín lỗ trong cổ tử cung.

Phân loại

Phân loại theo mối quan hệ giữa mép bánh rau và lỗ trong cổ tử cung:

• Rau tiền đạo toàn phần (complete): Bánh rau che kín toàn bộ lỗ trong cổ tử cung.
• Rau tiền đạo một phần (partial): Bánh rau che một phần lỗ trong cổ tử cung.
• Rau bám mép (marginal): Mép dưới bánh rau chạm đến hoặc sát bờ lỗ trong cổ tử cung.
• Rau bám thấp (low-lying): Bánh rau bám < 20 mm từ lỗ trong cổ tử cung nhưng không chạm vào.

Siêu âm qua đường âm đạo đo khoảng cách (mm) giữa mép bánh rau và lỗ trong cổ tử cung để phân loại:

• 0 mm nếu mép bánh rau chạm lỗ trong cổ tử cung.
• Giá trị âm nếu bánh rau vượt qua lỗ cổ tử cung.
• Giá trị dương nếu bánh rau cách lỗ cổ tử cung.

Yếu tố nguy cơ

• Tiền sử rau tiền đạo trong thai kỳ trước.
• Sinh đa thai hoặc sinh nhiều lần.
• Tiền căn mổ lấy thai hoặc phẫu thuật bóc nhân xơ.
• Hút thuốc lá hoặc dùng cocaine.
• Tuổi mẹ > 35.

Chẩn đoán

Lâm sàng

• Ra huyết âm đạo đỏ tươi, đột ngột, không đau bụng, thường xuất hiện 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối thai kỳ. Máu chảy từ các hồ máu mẹ ở đoạn dưới tử cung không được cơ tử cung co chặt sau sổ rau do thiếu lớp cơ đan chéo như ở thân tử cung. Đợt chảy máu đầu thường ngưng tự nhiên trong 1-2 giờ, nhưng dễ tái phát, không liên quan đến số lần xuất huyết trước.
• Khám bụng: Tử cung mềm, không căng cứng.
• Khám mỏ vịt (chỉ thực hiện trong phòng mổ): Thấy máu đỏ tươi từ lỗ trong cổ tử cung.

Cận lâm sàng

• Siêu âm đầu dò âm đạo (TVS). Tiêu chuẩn chẩn đoán sau 28 tuần tuổi thai, đo khoảng cách mép bánh rau - lỗ trong cổ tử cung.
• Siêu âm Doppler hoặc MRI. Hỗ trợ khi nghi ngờ rau cài răng lược.
• Soi bàng quang. Khi nghi ngờ xâm lấn bàng quang.

Chẩn đoán phân biệt

Bảng “Phân biệt rau tiền đạo và rau bong non”.

Phân biệt rau tiền đạo và rau bong non	Rau tiền đạo	Rau bong non
Lượng máu mất	Thay đổi	Thay đổi
Diễn tiến	Thường tự hết sau 1-2 giờ	Thường tiến triển
Đau bụng	Không có	Thường có, nặng nề
Tình trạng thai	Bình thường	Tim thai nhanh, sau đó chậm, mất dao động nội tại, nhịp giảm, có thể tử vong
Rối loạn đông máu	HIẾM	Có thể có, nếu xuất hiện DIC thì tiên lượng nặng nề
Bệnh cảnh/ Yếu tố nguy cơ		Chấn thương bụng, tăng huyết áp thai kỳ-tiền sản giật, đa thai, đa ối

Biến chứng

Với mẹ

• Mất máu nhiều, choáng, tử vong.
• Cắt tử cung, tổn thương niệu quản, rối loạn đông máu, nhiễm trùng.

Với thai

• Sinh non, suy hô hấp, tử vong chu sinh.

Điều trị

Quyết định dựa trên tuổi thai, tình trạng mẹ và mức độ chảy máu.

Ngoại trú

• Nghỉ ngơi tại nhà, tránh giao hợp, không gắng sức.
• Siêu âm định kỳ để theo dõi khoảng cách bánh rau - lỗ trong cổ tử cung.
• Dự phòng corticosteroids khi tuổi thai 28-34 tuần để thúc đẩy trưởng thành phổi.
• Lên lịch mổ lấy thai chủ động ở 36-37 tuần nếu ổn định.

Nhập viện

Chảy máu nhẹ, thai chưa trưởng thành

• Dinh dưỡng và theo dõi sinh hiệu, tim thai.
• Corticosteroids 28-34 tuần.
• Truyền máu khi Hb < 10 g/dL.
• Khi đủ điều kiện, xuất viện sau 48 giờ.

Chảy máu nặng hoặc cấp cứu

• Nhập ICU hoặc phòng phẫu thuật, đặt 2 đường truyền, bù dịch, truyền máu (dự trù 2-4 đơn vị).
• Giữ sonde tiểu để theo dõi lượng nước tiểu ≥ 30 mL/h.
• Giảm đau, ổn định huyết động.
• Mổ lấy thai cấp cứu và cầm máu: Thuốc co hồi tử cung (oxytocin, carbetocin, ergotamine…). Thắt động mạch tử cung hoặc bóng chẹn nội mạch. Cắt tử cung toàn phần nếu băng huyết không kiểm soát.
• Gây tê vùng nếu dự kiến mổ nhanh, gây mê nội khí quản nếu phẫu thuật phức tạp (rau cài răng lược).

Tài liệu tham khảo

• Trường ĐH Y Dược TP. HCM (2020) - Team-based learning
• Bệnh viện Từ Dũ (2022) - Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa