Dây rốn bám bất thường

Dây rốn có thể bám ở các vị trí bất thường trên bánh rau hoặc có các mạch máu thai nhi không được bảo vệ, dẫn đến nguy cơ cao trong quá trình mang thai và sinh nở. Các bất thường phổ biến bao gồm:

• Dây rốn bám rìa bánh rau.
• Dây rốn bám màng rau.
• Mạch máu tiền đạo.

Dây rốn bám rìa bánh rau là vị trí bám của dây rốn nằm ≤ 20 mm từ rìa bánh rau. Gặp khoảng 7% ở thai đơn và lên đến 25% ở các trường hợp song thai, đặc biệt là song thai 1 bánh rau.

Dây rốn bám màng rau các mạch máu rốn không bám trực tiếp vào bánh rau mà chạy trong màng đệm và màng ối trước khi đi vào bánh rau. Gặp khoảng 1% ở thai đơn, 15% ở song thai 1 bánh rau, và thường gặp hơn trong rau tiền đạo.

Mạch máu tiền đạo các mạch máu thai nhi không được bảo vệ bởi mô rau thai và thạch Wharton, đi qua màng ối và bắt chéo qua cổ tử cung. Tần suất chung khoảng 1/2500 thai kỳ, tăng lên đến 1/202 ở các thai kỳ có hỗ trợ sinh sản. Chia thành 2 type:

• Type I: Dây rốn bám màng rau, mạch máu thai nhi chạy tự do trong màng ối phía trên cổ tử cung hoặc cách lỗ trong cổ tử cung ≤ 2 cm; thường gặp trong rau tiền đạo hoặc rau bám thấp.
• Type II: Gặp trong bánh rau phụ hoặc bánh rau nhiều thùy, khi các mạch máu thai nhi nối giữa các thùy bánh rau đi qua hoặc gần cổ tử cung (≤ 2 cm).

Yếu tố nguy cơ

Các yếu tố nguy cơ thường gặp của mạch máu tiền đạo bao gồm:

• Dây rốn bám màng rau, dây rốn bám rìa ở cực dưới bánh rau.
• Bánh rau phụ hoặc bánh rau nhiều thùy.
• Rau bám thấp hoặc rau tiền đạo được phát hiện qua siêu âm trong tam cá nguyệt thứ hai.
• Thai kỳ có hỗ trợ sinh sản.
• Đa thai.

Chẩn đoán

Trước sinh: Thường được chẩn đoán bằng siêu âm:

• Tầm soát mạch máu tiền đạo trong quá trình khám thai, đặc biệt ở những trường hợp có nguy cơ cao.
• Nên kết hợp siêu âm màu qua đường bụng và đường âm đạo.
• Trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba, cần đánh giá: Vị trí bánh rau và khoảng cách từ bánh rau đến lỗ trong cổ tử cung; Vị trí cắm của dây rốn; Nếu dây rốn bám rìa cực dưới bánh rau, cần đánh giá có kèm mạch máu tiền đạo hay không; Số lượng mạch máu trong dây rốn.
• Siêu âm có độ nhạy khoảng 67% và độ đặc hiệu 100% trong chẩn đoán bất thường dây rốn ở tam cá nguyệt thứ hai.
• Thời điểm đánh giá mạch máu tiền đạo từ 18–26 tuần và đánh giá lại ở 32 tuần.

Sau sinh: Chẩn đoán xác định dựa vào kiểm tra toàn diện bánh rau, màng rau và dây rốn sau sinh.

Biến chứng

Dây rốn bám rìa bánh rau

Có thể gây các biến chứng như thai chậm tăng trưởng trong tử cung, sinh non,…

Dây rốn bám màng rau

• Do không có thạch Wharton bảo vệ, các mạch máu rốn dễ bị chèn ép hoặc vỡ, làm giảm lưu lượng máu đến thai, gây bất thường nhịp tim thai, tăng nguy cơ rau bong non, tử vong chu sinh, sinh non, thai chậm tăng trưởng trong tử cung hoặc thai nhỏ.
• Chèn ép dây rốn có thể dẫn đến hình thành huyết khối, gây nhồi máu bánh rau, hoại tử chi thai hoặc ban xuất huyết ở trẻ sơ sinh.
• Trong song thai 1 bánh rau, thường kèm theo thai chậm tăng trưởng có chọn lọc trong tử cung và hội chứng truyền máu song thai.
• Mẹ tăng nguy cơ bóc rau nhân tạo khi sinh ngả âm đạo và tăng nguy cơ mổ lấy thai.

Mạch máu tiền đạo

Khi màng ối vỡ, các mạch máu có thể bị vỡ, làm tăng nguy cơ tử vong thai nhi.

Quản lý

Dây rốn bám rìa bánh rau và dây rốn bám màng rau

Theo dõi

• Đánh giá giải phẫu thai nhi và xác định có kèm mạch máu tiền đạo hay không.
• Theo dõi tốc độ tăng trưởng thai và thể tích nước ối mỗi 4 tuần. Nếu có thai chậm tăng trưởng trong tử cung hoặc thiểu ối, quản lý theo phác đồ tương ứng.
• Hướng dẫn thai phụ đếm cử động thai.
• Tư vấn nhập viện ngay khi có dấu hiệu chuyển dạ.

Chấm dứt thai kỳ

• Chấm dứt thai kỳ ở 39–40 tuần nếu không có biến chứng (thai nhỏ, thai chậm tăng trưởng trong tử cung, thiểu ối…). Nếu không kèm mạch máu tiền đạo, không chống chỉ định khởi phát chuyển dạ hoặc sinh ngả âm đạo.
• Đối với dây rốn bám màng rau có thể theo dõi sinh ngả âm đạo, cân nhắc mổ lấy thai khi có kèm yếu tố nguy cơ (dây rốn bám màng ở cực dưới bánh rau, ra huyết âm đạo bất thường,…).
• Theo dõi tim thai liên tục trong giai đoạn hoạt động của chuyển dạ để phát hiện sớm các biến chứng như vỡ mạch máu, chèn ép dây rốn hoặc rau bong non.
• Kéo dây rốn nhẹ nhàng sau sinh để tránh đứt dây rốn gây sót rau.

Mạch máu tiền đạo

Theo dõi

• Sử dụng corticosteroids trước sinh khi thai từ 26–32 tuần.
• Thực hiện non-stress test hàng tuần từ 32 tuần.
• Việc nhập viện theo dõi cần được cá thể hóa dựa trên các triệu chứng (cơn gò, ra huyết âm đạo), tiền sử sinh non và khoảng cách từ nhà đến bệnh viện.
• Cân bằng giữa nghỉ ngơi tại giường, hạn chế vận động và nguy cơ huyết khối.

Chấm dứt thai kỳ

• Mổ lấy thai chủ động khi thai 34–36 tuần.
• Khi thai đã có khả năng nuôi được mà xảy ra vỡ ối non hoặc chuyển dạ, chấm dứt thai kỳ bằng mổ lấy thai.
• Mổ lấy thai cấp cứu khi có xuất huyết âm đạo kèm nhịp tim thai nhanh, biểu đồ tim thai hình sin hoặc có bằng chứng thiếu máu thai nhi.
• Trong trường hợp xuất huyết âm đạo kèm biểu đồ tim thai hình sin, cần nghĩ đến mạch máu tiền đạo và tiến hành mổ lấy thai cấp cứu, đồng thời hồi sức sơ sinh, bao gồm truyền máu nếu cần.
• Đối với thai chết lưu hoặc tổn thương thai nhi cấp tính, sau sinh cần kiểm tra bánh rau để phát hiện bất thường. Trong trường hợp thai chết lưu, cân nhắc khởi phát chuyển dạ nếu không có chống chỉ định.

Tài liệu tham khảo

• Bệnh viện Từ Dũ (2022) - Phác đồ điều trị Sản Phụ khoa